Aspergiloma pada Pasien Pasca TB Paru

Sudiyatmo, Juli Ismail

Bagian bedah RS.Dr.M.Djamil Padang/Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

ABSTRAK

Pendahuluan : Aspergiloma paru adalah infeksi jamur saprofit yang berupa kolonisasi  di dalam kavitas paru yang dapat disebabkan oleh berbagai panyakit dasar. Kolonisasi ini membentuk formasi seperti massa yang disebut fungus ball atau mycetoma. Aspergiloma sering ditemui pada pasien-pasien bekas infeksi tuberculosis baik yang baru sembuh maupun yang telah sembuh dalam periode waktu yang lama. Batuk darah merupakan gejala klinis yang paling sering ditemui pada pasien aspergiloma, Meskipun terdapat perbedaan pendapat mengenai terapi optimal pada aspergiloma, pembedahan tetap dianjurkan sebagai terapi pilihan pada sebagian besar pasien.

Laporan kasus : seorang laki-laki 35 tahun yang telah dirawat di bagian penyakit paru, datang dengan keluhan batuk darah sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien dengan riwayat konsumsi obat anti tuberkulosis selama enam bulan dan telah dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan ronkhi pada lapang paru kanan atas. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan gambaran massa bulat dengan halo dipinggir atas dan fibroinfiltrat di lapangan atas paru kanan. Pada CT scan thoraks didapatkan gambaran massa solid homogen, soliter, di lobus kanan atas dengan gambaran udara disekitarnya disertai dengan honey comb apperance di segmen 2 paru. Pasien didiagnosa sebagai aspergiloma lobus kanan atas. Pada pasien dilakukan operasi torakotomi dengan lobektomi lobus kanan atas. Pasien menjalani perawatan 3 hari pasca operasi dan dipulangkan dengan kondisi baik.

Kata kunci : fungus ball, aspergiloma, tuberkulosis paru

PENDAHULUAN

            Aspergiloma paru adalah infeksi jamur saprofit berupa kolonisasi  di dalam kavitas paru yang dapat disebabkan oleh berbagai panyakit dasar. Kolonisasi ini membentuk formasi seperti massa yang disebut fungus ball atau mycetoma.¹ Aspergiloma terdiri atas massa fungi, sel-sel epitel inflamasi, fibrin, dan debris jaringan.² Jamur aspergillus terutama spesies Aspergillus fumigatus adalah jamur yang paling sering menyebabkan aspergiloma. Setelah terbentuknya fungus ball maka biasanya pengobatan anti jamur tidak lagi efektif.¹

Aspergiloma sering ditemui pada pasien-pasien pasca infeksi tuberkulosis paru baik yang baru sembuh maupun yang telah sembuh dalam periode waktu yang lama. Kepustakaan melaporkan kavitas paru pada aspergiloma sebagian besar (>60%) disebabkan oleh tuberkulosis. Aspergilloma juga ditemukan pada kavitas yang disebabkan oleh penyakit dasar yang lain seperti sarcoidosis, bronchiektasis, dan karsinoma bronkogenik. ²

Manifestasi klinik dari aspergiloma paru yang paling sering terjadi adalah batuk darah. Batuk darah ini dalam kondisi masif dapat mengancam nyawa. Air meniscus sign merupakan temuan yang khas pada pemeriksaan radiologi aspergiloma paru.^3,4,5 Pasien dengan aspergiloma seharusnya dilakukan pembedahan karena mereka mempunyai risiko batuk darah massif yang mengancam jiwa, sementara terapi medikamentosis terbukti tidak efektif. Meskipun terdapat perbedaan pendapat mengenai terapi optimal pada aspergiloma, pembedahan tetap dianjurkan sebagai terapi pilihan utama pada sebagian besar pasien.⁴  

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 35 tahun dikosultasikan dari bagian ilmu penyakit paru dengan :

Keluhan Utama : Batuk darah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

-       Batuk darah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, warna kemerahan, lengket di dahak sampai setengah sendok makan bersifat hilang timbul. Riwayat batuk darah berulang sejak dua tahun yang lalu dan pernah dirawat dibangsal paru 9 bulan yang lalu karena batuk darah

-         Selama perawatan di bagian paru, pasien pernah batuk darah sebanyak ± 200cc dalam satu kali episode batuk

-          Sesak nafas tidak ada, riwayat sesak tidak ada, suara parau tidak ada

-          Nyeri dada tidak ada

-          Demam ada, tidak tinggi tidak menggigil

-          Riwayat keringat malam tidak ada

-          Nafsu makan seperti biasa tidak ada penurunan berat badan 

 
Riwayat Penyakit Dahulu :

-     Riwayat OAT pada tahun 2010 dari BP4 setelah diperiksa dahak dan dilakukan foto toraks. OAT kemudian dilanjutkan di puskesmas selama 6 bulan dihentikan setelah dinyatakan sembuh oleh dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CMC

Keadaan umum : sedang

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 37^oC

Dada

Inspeksi : Simetris ki = ka

Palpasi : Fremitus ki = ka

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : vesikuler menurun pada lapang paru kanan atas,   Rh   +/- di lapangan paru atas, , wh  -/-   

Ro thoraks :  tampak gambaran massa bulat dengan halo dipinggir atas dan fibroinfiltrat di lapangan atas paru kanan.    

CT-scan Thoraks:  

Tampak gambaran massa solid homogen, soliter, dengan gambaran udara disekitarnya

Bronkoskopi

Tidak didapatkan gambaran massa intrabronkial dan adanya perdarahan dari segmen posterior lobus kanan atas

Kultur  dan sensitivitas kuman

Kuman : Pseudomonas aeroginosa (infeksi nosokomial)

Sensitif : amoxicilin, ampisilin, cefotaxim, ceftazidine, ceftriaxon, chloramfenikol, ciprofloxacin, gentamisin, netilmisin.

Diagnosa : Aspergiloma dengan batuk darah masif + Bekas TB

Manajemen : Pada pasien dilakukan torakotomi posterolateral kanan dengan reseksi lobus kanan atas (lobektomi). Didapatkan massa kecoklatan yang menyerupai fungus ball. Pasien mendapat perawatan post-operasi selama tiga hari dan kemudian pasien dibolehkan pulang.

Pada kontrol pertama (10 hari post-operasi), keadaan umum pasien baik dan tidak mengeluhkan adanya batuk darah dan sesak napas maupun nyeri pada dada.

Medikamentosa :

Inj. Ceftazidine 2x1 gram (untuk infeksi nosokomial)

Itraconazole 2x200 mg peroral

DISKUSI

            Banyak data yang menyebutkan bahwa jenis kelamin laki-laki memiliki kemungkinan lebih besar unttuk mengalami aspergiloma paru. Kawamura et al, menyebutkan dari 52 pasien aspergiloma paru 85% berjenis kelamin laki-laki.⁵

Keluhan utama pasien ini adalah batuk darah. Pada saat dirawat pasien ini mengalami batuk darah >200 cc. Pasien dengan aspergiloma paru dapat saja tanpa disertai gejala, namun sebagian besar akan mengeluh batuk darah dari yang ringan sampai masif yang mengancam nyawa. Keluhan lain yang dapat muncul pada pasien aspergiloma paru adalah demam, nyeri dada dan sesak napas.^1,2,7,8 Batuk darah masif dapat mengancam nyawa dan merupakan salah satu indikasi untuk dilakukan operasi.^5,6 Adanya perdarahan ini biasanya berasal dari pembuluh darah bronkial dan invasi lokal pada pembuluh darah yang melapisi kavitas, endotoksin yang dilepaskan oleh jamur, atau adanya iritasi mekanik oleh fungus ball didalam kavitas.^9,10

Pasien ini memiliki riwayat penyakit infeksi tuberkulosis dua tahun sebelumnya dan telah mendapatkan pengobatan selama enam bulan. Kolonisasi jamur saprofit pada umumnya akan terbentuk pada kavitas yang telah ada pada lobus atas dan kemudian membentuk fungus ball, aspergiloma. Kavitas yang telah terbentuk ini berawal dari penyakit paru kronis seperti tuberkulosis, sarcoidisis, histoplasmosis, bronkiektasis, kista bronkogenik, dan abses paru kronis. Beberapa laporan menyatakan kavitas tuberkulosis merupakan penyakit dasar paling sering pada aspergiloma.^5,6,7

Pada pemeriksaan rontgen toraks didapatkan gambaran massa bulat dengan halo dipinggir dan fibroinfiltrat di lapangan atas paru kanan. Sementara pada CT scan toraks didapatkan tampak gambaran massa solid homogen, soliter, dengan gambaran udara disekitarnya. Diagnosa defenitif aspergilloma paru didapatkan melalui pemeriksaan histopatologi jaringan, namun pada sebagian besar kasus dapat ditegakkan melalui pemeriksaan radiologi dengan gambaran fungus ball. Ditandai dengan adanya massa opak dengan gambaran udara disekitarnya yang menyerupai bulan sabit. Terkadang pemeriksaan radiologi mendapati gambaran ini pada aspergiloma paru yang tanpa gejala. ^2,5,6,7 Diagnosa aspergiloma paru juga dapat dicapai dengan biopsi aspirasi dengan panduan CT.⁷

Pada pasien ini dilakukan torakotomi posterolateral kanan dengan reseksi lobus kanan atas (lobektomi). Terapi pembendahan merupakan pilihan utama, akan memberikan hasil yang memuaskan dan dapat memberikan penyembuhan yang permanen. Terapi pembedahan jauh lebih efektif dibandingkan pemberian obat-obatan anti jamur, terutama pada pasien yang simtomatik. Pada pasien yang akan direncanakan untuk dilakukan reseksi paru, penting untuk memastikan batas aman reseksi parenkim paru dan apakah pasien dapat mentoleransi dengan baik tindakan operasi tersebut. ^5,6,7 Belum terdapat konsensus mengenai jenis tindakan operasi apa yang harus dilakukan, dikarenakan penelitian pada populasi masih sedikit. Jenis tindakan operasi ditentukan langsung oleh ahli bedah atau dokter yang merawat pasien.⁹ Pada pasien dengan lesi sentral dan secara klinis tidak memungkinkan untuk dilakukan reseksi paru dapat dipertimbangkan terapi karvenostomi, pneumotomi, embolisasi arteri, drainase melalui kateter dengan guiding CT, atau injeksi intrakavitas dengan obat anti jamur.⁸ Penulis lain menyebutkan kavernostomi atau insersi obat anti jamur intrakavitas dapat menjadi pilihan jika reseksi paru tidak mungkin dilakukan karena akan menimbulkan gangguan fungsi paru.¹⁰

            Terdapat beberapa penelitian yang membandingkan antara dua kelompok pasien aspergilloma paru yang mendapat terapi medikamentosa dan terapi pembedahan dengan follow-up jangka panjang selama 10 tahun. Hasil lebih baik dicapai oleh kelompok pasien yang mendapat terapi pembedahan (84,8% vs 56,7%). Pada analisis multivariat, terapi pembedahan memberikan prognosis yang lebih baik. Namun pada pasien yang tanpa gejala, pembedahan tidak menjadi pilihan utama.⁹

Fungus ball pada pasien ini terletak pada bagian puncak lobus atas paru kanan. Pada sebagian besar kasus aspergiloma paru terjadi pada bagian puncak lobus atas paru kiri ataupun kanan, hal ini berkaitan erat dengan predileksi dari tuberculosis paru.⁹

Komplikasi dapat terjadi pada 25% kasus berupa; fistula bronkopleura, empiema, perdarahan dan berbagai macam bentuk infeksi.^5,8 Walaupun demikian komplikasi tersebut masih dapat diterima dan terapi operatif tetap menjadi pilihan, terutama untuk pasien aspergiloma yang simtomatik.⁹ Prognosis jangka panjang sangat bergantung pada penyakit yang mendasari dan keadaan umum pasien. Beberapa penulis menyebutkan kejadian batuk darah pasca operasi mencapai 20% kasus.^6,8,9

KESIMPULAN

       Aspergilloma paru merupakan kasus yang jarang dan belum banyak penelitian mengenai pilihan terapi efektif untuk masing-masing kasus. Pemeriksaan radiologi dapat menjadi pemeriksaan yang memadai dalam mendiagnosa aspergilloma paru. Terapi operatif tetap dianggap yang paling baik untuk mengobati aspergilloma paru. Hal ini dikaranekan pembedahan tidak hanya mengurangi gejala namun juga akan memberikan penyembuhan yang permanen.

DAFTAR PUSTAKA

1.     Brik A, et al. Surgical outcome of pulmonary aspergilloma. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2008;34:882-5.

2.   Pratap H, dewan RK, Singh L, Gill S, Vaddadi S. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: a series of 72 cases. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences 2007;49:23-8.

3. Lee SH, et al. Clinical manifestations and treatment outcomes of pulmonary aspergilloma. The Korean Journal of Internal Medicine 2004;19:38-42.
4. Hsiao CW, et al. Complex pulmonary aspergilloma : a case report. J Med Sci 2001;21(6):301-304.
5. Kawamura S, et al. Clinical evaluation of 61 cases with pulmonary aspegilloma. Internal medicine 2000;39(3):209-212.
6. Sadaf S, Fatimi SH. Aspergilloma in a patient with no previous history of chronic lung disease. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006;18(1)
7. Smahi M, et al. Aspergilloma in combination with adenocarcinoma of the lung. World Journal of Surgical Oncology 2011;9(27):1-3.
8. Cesar, et al. Cavernostomy x resection for pulmonary aspergilloma: a 32-year history. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011;6(129):1-7.
9. Lee JG, et al. Pulmonary aspergilloma: analysis of prognosis in relation to symptoms and treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:820-5.
10. Kiral H, et al. Intracavitary aspergilloma after hydatid cyst surgery: a case report. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2012;20(2):381-383.

UROSEPSIS

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Ditulis saat menjalani stase PPDS Bedah di RSUD Suliki (Februari 2013)

References :

·         Emergencies in Urology, editor Markus Hohenfellner, Richard A.Santucci

·         Urological Emergencies in Clinical Practice, Hashim Hashim et al

·         Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

EPIDEMIOLOGI

Urosepsis disebabkan oleh invasi mikroorganisme yang berasal dari saluran kemih yang kemudian menimbulkan respon kompleks melalui sintesis mediator endogen yang selanjutnya menimbulkan berbagai respon klinis. Kejadian sepsis di AS berkisar 750.000 kasus/tahun dan mengakibatkan 250.000 kematian/tahun. 50% kasus sepsis bermula dari saluran kemih.

Urosepsis disebabkan oleh bakteri gram negatif (seperti Escherichia coli, 52%; Enterobacteriaceae, 22%; Pseudomonas aeruginosa, 4%), bakteri gram positif (seperti Enterococcus Sp, 5%; Staphylococcus aureus, 10%).

PATOFISIOLOGI

Secara garis besar kejadian sepsis dapat disimpulkan dengan rangkaian proses:

•  Perfusi yang buruk pada kulit dan organ internal dengan berkurangnya gradien oksigen arteri vena, akumulasi laktat (asisdosis metabolik) dan anoksia

• Aktivasi komplemen dan kaskade pembekuan darah

•  Aktivasi limfosit B dan T

• Aktivasi netrofil sehingga meningkatkan aktivitas kemotaksis

• Meningkatnya permeabilitas kapiler (sindrom kebocoran kapiler), hemokonsentrasi, berkurangnya volume darah dalam sirkulasi

• Akumulasi netrofil pada paru yang melepaskan protease dan oksigen radikal bebas yang akan mengubah permeabilitas alveolar-kapiler sehingga meningkatkan transudasi cairan, ion, dan protein kedalam ruang intersitial dan pada akhirnya terjadi acute respiratory distress syndrome (ARDS)

• Depresi myocard, hipotensi

• Percepatan apoptosis sel limfosit dan sel-sel epitel saluran perccerna 
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
  

• Kegagalan fungsi hepar, ginjal dan paru-paru.

SISTEM KLASIFIKASI

Penggolongan menjadi penting untuk evaluasi prognosis pasien, beratnya sepsis dan untuk menilai keberhasilan terapi atau pendekatan terapi terbaru. Klasifikasi ini  berupa :

1. Kriteria I : terdapat bukti infeksi (kultur darah yang positif) atau secara klinis terduga infeksi. 

2. Kriteria II : terpenuhinya kriteria systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

-          Suhu tubuh ≥38°C atau ≤36°C

-          Nadi ≥90 kali/menit

-          Frekuensi pernapasan ≥20 kali/menit

-          Leukosit ≥12x10⁹ /l atau ≤4 x10⁹/l

-          Alkalosis respiratori PaCO₂ ≤32 mmHg

-          Netrofil immature > 10%

3.     Kriteria III : Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)

• Cardiovascular : tekanan darah sistolik ≤90 mmHg, atau mean arterial blood pressure ≤70 mmHg setelah dilakukan resusistasi cairan yang adekuat

• Ginjal : produksi urin < 0,5 ml/kgBB per jam setelah dilakukan resusistasi cairan

• Pernapasan : PaO₂ ≤ 75 mmHg atau rasio PaO₂/FiO₂ ≤ 250

• Hematologi : angka trombosit <80x10⁹ atau terjadi penurunan angka trombosit sebanyak 50% dibandingkan 3 hari sebelumnya

• Asidosis metabolik : pH ≤ 7,30 atau base deficit ≥ 5 mm/l, level laktat dalam plasma > 1,5 kali diatas normal

•  Otak : somnolen, bingung, melawan/marah, koma

Berdasarkan kriteria di atas, secara klinis sepsis dapat dapat dibedakan menjadi tiga stadium.

FAKTOR RISIKO UROSEPSIS

Faktor predisposisi untuk terjadinya urosepsis meliputi usia lanjut, diabetes mellitus, keganasan, cachexia, immunodefesiensi, radioterapi, terapi sitostatik, uropathy obrtuktif (striktur uretra, BPH) kanker prostat, urolitiasis, penyakit inflamasi (pyelonefritis, prostatitis akut, epididimitis, abses ginjal, abses paranefrik), dan infeksi nosokomial pasca pemasangan kateter, endoskopi atau biopsi prostat.

PROSEDUR DIAGNOSIS (LABORATORIUM)

Setelah melakukan pemeriksaan laboratorium maka, pemeriksaan terhadap fokal infeksi wajib dilakukan dengan melakukan anlisa terhadap urin, sekret purulen ataupun abses.

 MIKROBIOLOGI

Analisa pada minimal dua kali kultur darah (aerob dan anaerob) pada saat yang bersamaan dengan sampel darah vena merupakan suatu keharusan. Bakterimia sendiri dapat terjadi dengan derajat yang sangat rendah (10 mikroorganisme/ml), sehingga kultur darah ulang mungkin dibutuhkan (>50% kasus severe sepsis dengan hasil kultur negatif). Kultur darah paling baik diambil ketika suhu tubuh meningkat. Jika antibiotik telah diberikan maka, maka kultur dapat diambil sebelum pemberian antibiotik berikutnya.

MANAJEMEN

Tujuan utama terapi urosepsis :

1.      Stabilisasi hemodinamik

2.      Meningkatkan saturasi oksigen dan penggunaan oksigen

3.      Mencukupkan saturasi oksigen

4.      Meningkatkan fungsi organ (jantung, paru, hepar, ginjal)\

5.      Terapi antibiotik untuk sepsis

6.      Eradikasi sumber infeksi

Prinsip resusistasi mencakup airway dan breating dan optimalisasi perfusi. Intubasi dan ventilasi mekanik mungkin dibutuhkan. Dukungan oksigen dibutuhkan namun pemberian oksigen yang berlebihan jangka panjang tidak dianjurkan. Optimalisasi perfusi jaringan dengan resusistasi cairan untuk memperbaiki tekanan pengisian sirkulasi. Agen vasokatif seperti norepinefrin atau dopamin dapat diberikan untuk mendukung tekanan darah yang adekuat. Namun demikian pemberian dosis rendah dopamin untuk proteksi ginjal tidak dianjurkan oleh para ahli. Prinsip lain dari resusitasi adalah optimalisasi deliveri oksigen, penggunaan kotikosteroid, koreksi koagulopati, mempertahankan kadar gula darah <150 mg/dl.