PERFORASI GASTER (Overview)

ANATOMI

Gaster merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak antara esofagus dan duodenum. Secara anatomi gaster terdiri dari cardia, fundus, korpus, antrum dan pylorus.

Ulkus gaster dapat dibagi dalam tiga kaegori berdasarkan klasifikasi Daintree Johnson`n, yaitu :

1. Tipe I   : Ulkus gaster pada kurvatura minor
2. Tipe II  : Kombinasi ulkus gaster  dan ulkus duodenum
3. Tipe III : Ulkus prepylori

Tipe 1 atau primer, ulkus dicirikan berlokasi di kurvatura minor pada hubungan antara fundus dan antruum, terjadi pada pasien yang lebih tua dan jarang dihubungkan dengan tipe hiposekresi asam lambung.

Tipe 2 atau kombinasi, ulkus duodenum dan gaster dengan lesi  di kurvatura minor yang terjadi dalam hubungannya  dengan penyakit ulkus duadenal aktif atau diam

Ulkus tipe 3 yaitu pada prepylorik

MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada keadaan perforasi gaster, diantaranya  yaitu :

·         Syok pada waktu masuk rumah sakit

·         Penyakit penyerta

·         Terlambat tindakan operasi ( lebih > 24 jam )

·         Operasi reseksi gaster

·         Infeksi pasca operasi dan infeksi luka operasi

·         Infeksi fungus pada peritoneum

·     Untuk menilai mortalitas dan morbiditas ini, ada beberapa skor yang dapat digunakan diantaranya adalah 

BOEY SCORE (1982)

Faktor resiko	Skor
Lama terjadi perforasi < 24 jam             > 24 jam Tekanan darah sistole pre operasi            > 100 mmHg            < 100 mmHg Penyakit sistemik (jantung, ginjal, paru, DM, dll)     Ada     Tidak ada	0 1 0 1 0 1

Skor total	Resiko Morbilitas
1 2 3	0 % 10 – 46 % 100 %

PATOFISIOLOGI

Infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan anti inflamasi non steroid merupakan dua faktor penyebab utama dalam patogenesa terjadinya ulkus peptikum. Infeksi H. pylori terjadi pada 76 % kasus ulkus gaster dan 90 % terjadi pada kasus ulkus duodenum. Faktor lain yang juga berperan adalah penggunaan steroid, merokok, alkohol atau kopi, stress, dan lain-lain.

Penyakit atau kondisi yang berhubungan dengan peningkatan faktor resiko ulkus gaster adalah sirosis, penyakit paru kronik, gagal ginjal dan transplantasi ginjal.

Penelitian terbaru mengkonfirmasikan hubungan antara OAINS dengan ulkus peptikim. Perbaikan komplikasi terhadap saluran cerna akibat obat ini dapat dicapai melalui konsultasi yang diberikan pada pasien untuk membatasi atau menghentikan penggunaannya, penggunaan obat lain secara bersamaan untuk meminimalisasi efek samping pada saluran cerna (contohnya antibiotik untuk H.pylori, prostaglandin, dan obat anti sekresi), dan pemilihan obat OAINS yang memiliki efek samping paling minimal  terhadap saluran cerna pada pasien-pasien yang memiliki resiko komplikasi ulkus peptikum.  Ulkus peptikum biasanya terjadi bila kerusakan mukosa  lebih atau sama dengan 3 mm (Levine,2000)

Helicobacter Pylori

H.pylori memiliki keunikan karena mampu hidup di dalam lambung. H.pylori memiliki kandungan enzim urease, yang memecah urea ke dalam bentuk ammonia dan bicarbonat, sehingga menciptakan lingkungan buffer terhadap asam yang dihasilkan oleh oleh lambung. Salah satu mekanisme penting dari H.pylori adalah efek inhibitornya terhadap sel D di antrum yang menghasilkan somatostatin, somatostatin merupakan inhibitor sel G di antrum. Mekanisme inhibisi ini dicetuskan oleh alkalinasasi  dari antrum, sehingga menyebabkan hiperplasi sel-sel parietal, akhirnya terjadi hipergastrinemia dan hipersekresi asam. 90% kasus ulkus duodenum, dan 70-90% kasus ulkus lambung terdapat infeksi H.pylori.

GEJALA KLINIS 

Gejalanya bervariasi, khasnya nyeri terjadi tidak berbatas jekas dan terjadi 30 menit sampai 3 jam atau kurang dari 2 jam setelah makan, berlokasi di epigastrium, seperti rasa terbakar. Namun nyeri juga dapat dirasakan di kuadran atas kanan abdomen, dada atau punggung. Anoreksia, penurunan berat badan, nausea, dada rasa terbakar kemungkinan dapat juga terjadi. Muntah berkaitan dengan obstruksi yang terjadi, baik parsial maupun komplit. Hematemasis atau  melena merupakan manifestasi perdarahan saluran cerna.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada inkomplit ulkus gaster tidak spesifik. Adanya tahanan pada epigastrium dapat ditemukan. Melena ditemukan pada perdarahan saluran cerna akut dan subakut. Jika ulkus  gaster yang mengalami perforasi maka akan tejadi peritonitis akut, dimana penderita tampak kesakitan hebat, seperti rasa ditikam di perut. Nyeri timbul mendadak, terutama di aderah epigastrium karena ransangan peritoneum oleh asam lambung, empedu atau enzim pankreas. Cairan lambung akan mengakir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian mnyebar ke seluruh perut.

Pada awal perforasi belum ada infeksi bakteri, disebut fase peritonitis kimia. Adanya nyeri pada bahu menunjukkan adanya ransangan peritoneum di bawah diafragma. Ransangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular. Pekak hati bisa menghilang akibat adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakteri, suhu badan akan meningkat, takikardi, hipotensi dan letargi.

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran pada peritoneum. Nyeri subjektif berupa nyeri pada waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernafas, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri lepas, colok dubur, tes psoas, tes obturator dan lain-lain.

PENATALAKSANAAN

Prinsip pengobatan tukak lambung adalah antibiotik gastritis H.pylori, penggunaan antasid, antagonis H2 dan penilaian ulang untuk menentukan kesembuhan setelah 6-8 minggu. Indikasi pembedahan jika tukak lambung di dekat pilorus dan berhubungan dengan kenaikann asam lambung, jika peninggian asam lambung tidak terjadi dilakukan gastrektomi parsial. Pada perforasi atau perdarahan gastrektomi juga dapat dipilih bila reseksi tidak memungkinkan karena  kondisi pasien

KOMPLIKASI

Perdarahan terjadi pada 20-30% ulkus gaster, endoskopi merupakan pilihan dengan sensitivitas > 90%. Barium double-contrast dapat digunakan pada 75% kasus. Filling defect disebabkan oleh bekuan darah dapat terlihat di dasar ulkus yang terisi kontras.

Obstruksi gaster terjadi pada 5% kasus, lebih sering terjadi pada ulkus duodenum, tapi dapat juga terjadi pada  ulkus antral atau canell pylori Perforasi terjadi pada 10% ulkus peptikum. Kebanyakan perforasi berasal dari anterior duodenum.