Tumor Phyllodes

Tumor phyllodes adalah suatu neoplasma fibroepitelial yang jarang ditemukan. Insidensinya hanya sekitar 0,3%-0,9% dari seluruh tumor payudara, sedangkan frekuensi lesi maligna bervariasi sekitar 5 – 30%. Tumor phyllodes dulu dikenal dengan nama “cystosarcoma phyllodes” yang dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller pada tahun 1838, untuk menunjukkan tumor yang secara makroskopik menyerupai daging  dengan gambaran leaflike pada potongan melintangnya. Ada juga yang menyebutnya sebagai “giant fibroadenoma”, ”cellular intrcanalicular fibroadenoma” dan masih ada beberapa nama lain. Penyebutan sebagai suatu “sarcoma” dianggap kurang tepat, karena phyllodes tidaklah selalu bersifat ganas. Saat ini penamaan yang dipakai adalah menurut World Health Organisation, 1982 yaitu tumor phyllodes sebagai penamaan yang paling sesuai. Etiologi dari tumor phyllodes sampai sekarang masih belum jelas apakah berasal dari fibroadenoma yang sudah ada sebelumnya atau de novo. ^1,2,3

Karakteristik Tumor

Gambaran Makroskopik

            Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa yang berbentuk bulat sampai oval, multinodular, tanpa disertai kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi, dari 1-40 cm. Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan payudara sekitar. Pada tumor yang berukuran besar, nekrosis dengan perdarahan dapat terjadi. Sebagian besar tumor tipe benign dapat menyerupai fibroadenoma.⁴ Banyak pula peneliti yang menemukan tumor ini dengan ukuran kurang dari 5 cm. Oleh karena itu diagnosa tumor phyllodes tidak dapat hanya dibuat berdasarkan ukurannya saja. Jika tumor besar, pada penampang tampak celah-celah yang memanjang (leaf-like appearance) yang merupakan tanda khas pada tumor phyllodes dan kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan dan degenerasi kistik. ⁵

Gambaran Mikroskopik

            Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari gambaran yang menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma, gambaran phyllodes berupa campuaran dari stroma dan epitel. ⁴

Norris dan Taylor mengemukakan kriteria histopatologi yang berguna untuk memprediksi tumor yang berkemungkinan menjadi jenis malignant. Meliputi pertumbuhan stroma yang berlebihan, nuclear pleomorpism, kecepatan mitosis yang tinggi, dan infiltrasi pada margin. Penelitian lain juga menunjukkan adanya tingkat nekrosis yang tinggi dan peningkatan vaskularisasi pada tumor. Tumor dipastikan malignant jika komponen stroma dominasi sarcoma. Sebagian besar, 10-40% tumor jenis ini memiliki kemungkinan untuk mengalami rekurensi lokal dan menyebar secara sistemik. ^1,4

Menurut beberapa penelitian ditemukan adanya mutasi tumor suprpresor gen p53 pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat pada tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakan dengan fibroadenoma. Sedangkan menurut penelitian Sawyer EJ dkk didapat hasil bahwa overekspresi c-myc dapat memicu proliferasi stroma pada tumor phyllodes ganas sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tumor. ⁵

Klasifiasi Tumor Phyllodes

Pada tahun 1981 WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes dan membaginya menjadi tipe benign, borderline, dan malignant berdasarkan karakteristik stroma. Karakteristik tersebut berupa derajat atipikal selular stroma, aktivitas mitosis per-10 lapang pandang besar, ada tidaknya overgrowth  stroma, dan batas tumor yang infiltrative atau batas tumor yang tegas. Tumor phyllodes tipe benign memiliki atipikal seluler ringan sampai sedang, dengan peningkatan sel-sel stroma. Ratio mitosis yang tinggi (10 atau lebih mitosis dalam 10 lapang pandang besar), adanya infiltrasi, dan overgrowth dari stroma. Oleh banyak penelitian Overgrowth stroma telah dihubungkan dengan aktivitas metastasis, yang tidak terdapat pada tipe benign dan borderline. ^3,6

Insidensi

Tumor Phyllodes merupakan termasuk jenis tumor payudara yang jarang, 0,3%-0,5% dari total tumor payudara. Sebuah penelitian pada 8.567 pasien tumor payudara pada tahun 1969 sampai 1993, hanya ditemukan 31 kasus tumor Phyllodes (0,37%). Secara keseluruhan 2,1 kasus per satu juta wanita. Tumor Phyllodes sangat jarang pada laki-laki, namun pernah terdapat laporan tumor Phyllodes pada laki-laki. Sebagian besar kasus tumor Phyllodes terjadi pada dekade ke-4. Namun tumor Phyllodes dapat terjadi pada semua umur. Namun jarang terjadi pada remaja. Tumo biasanya jinak namun dapat terjadi rekurensi local dan terkadang dapat menyebar secara sistemik. Tumor Phyllodes bilateral (baik sinkronous atau metakronous) jarang terjadi, walaupun sudah terdapat laporan kasusnya. Belum terdapat identifikasi faktor risiko yang jelas pada tumor Phyllodes. Pasien dengan mutasi P53 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya tumor Phyllodes. ^3,4,5

Manifestasi Klinis

            Manifestasi klinis tumor Phyllodes umumnya unilateral, tunggal, tidak disertai nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Pasien biasa menyampaikan tumor yang tiba-tiba muncul dan terus menerus mengalami pembesaran. Atau berupa benjolan yang awalanya menetap dan tiba-tiba tumbuh bertambah besar dalam beberapa bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor Phyllodes berupa benjolan yang lunak dan bulat, mirip dengan fibroadenoma, namun dengan ukuran yang besar (>2-3 cm). ^3,4

Tumor dapat terlihat dengan jelas jika membesar dengan cepat. Walaupun membesar dengan cepat tidak mengindikasikan sifatnya yang ganas. Bentuknya yang terlihat mengkilat dengan permukaan kulit seperti teregang dengan pelebaran vena pada permukaan kulit. Pada kasus-kasus yang tidak tertangani dengan baik, dapat terjadi luka borok pada kulit akibat dari iskemia jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti ini layaknya pada tumor payudara selalu menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada tumor Phyllodes. Karena adanya borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi yang jinak, borderline ataupun ganas. Adanya retraksi pada putting tidak umum terjadi. Adanya ulserasi mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan tumor yang besar. ^3,4

Metastasis dapat muncul secara bersamaan saat pasien datang atau paling tidak hingga 12 tahun ke depan. Metastasis dapat menyebar secara hematogen, menyebar ke paru-paru (66%), tulang (28%), otak (9%) dan pada kasus yang lebih jarang pada hati dan jantung. (8) Dapat disertai pembesaran limfenodi regional, walaupun tanpa sel tumor. ¹

Tidak banyak literature yang melaporkan adanya metastase limfonodi. Treves pada 33 kasus, hanya melaporkan 1 kasus metastase ke limfonodi axilla. Noris dan Taylor dari 94 pasien, 16 pasien mengalami pembesaran limfonodi, namun hanya 1 kasus yang terbukti secara histologi mengalami metastase. Reinfus menemukan 11 kasus pembesaran limfonodi dari 55 kasus, namun hanya 1 kasus yang yang menunjukkan metastase. Minkowitz juga melaporkan satu kasus dengan dengan metastase kelenjar axilla. ^1,3

            Mamografi pada 75% kasus menunjukkan hasil abnormal, dan sering menyerupai gambaran fibroadenoma. Dari ultrasonografi menunjukkan massa homogen yang solid dan disertai dengan internal echo, dan berdinding tipis. ⁶

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor phyllodes masih menjadi ajang perdebatan dan tidak dapat disamakan pada semua kasus. Terapi paling utama adalah pembedahan secara komplit dengan batas yang adekuat. Banyak penelitian yang meganjurkan bahwa batas eksisi 1 cm dapat dianggap sebagai reseksi yang baik. Mangi dkk menyebutkan bahwa terjadinya rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak berkaitan dengan grade dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil atau mastektomi simple pada umumnya menunjukkan hasil yang memuaskan. Eksisi pada otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan jika telah terjadi infiltrasi. ⁴

Tumor phyllodes sama halnya dengan sarcoma jaringan lunak yang jarang mengalami metastase KGB. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB axilla tidak rutin dilakukan, mengingat jarangnya  infiltrasi KGB axilla. Norris dan Taylor menganjurkan mastektomi dengan diseksi KGB axilla bagian bawah, jika terdapat pembesaran KGB, tumor ukuran >4cm, biopsi menunjukkan jenis tumor yang agresif (infiltrasi kapsul, kecepatan mitosis yang tinggi, dan derajat selular atipikal yang tinggi).  Jika terindikasi keterlibatan KGB secara klinis atau pemeriksaan imaging, biopsy jarum dapat dilakukan dengan panduan USG. Jika hasilnya negative, biopsi sentinel limfonodi dapat dipertimbangkan. ^1,4

            Peran dari radioterapi dan kemoterapi adjuvan belum begitu jelas dan masih kontroversial, namun penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarcoma mengindiasikan bahwa keduanya dapat digunakan pada tumor phyllodes. Chaney dkk menemukan bahwa radioterapi adjuvant dapat bermanfaat pada kasus tipe malignant. Kemoterapi dengan golongan anthracycline, ifosfamide, cisplatin, dan etoposide pada banyak penelitian sebelumnya cukup jarang digunakan. Belum banyak penelitian tentang penggunaan terapi hormonal, seperti tamoxifen pada tumor phyllodes. Akhirnya secara garis besar, terapi sistemik pada tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada sarcoma. ^1,4,6

Rekurensi

            Rekurensi lokal dapat terjadi pada 28-50% kasus. Faktor yang paling berperan dalam terjadinya rekurensi adalah batas bebas reseksi tumor yang kurang dari 1-2 cm. Umur pasien, tipe pembedahan, peningkatan aktivitas mitosis dan aktivitas jaringan stroma yang berlebihan juga dianggap sebagai faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya rekurensi lokal. Dalam penelitian lain juga disebutkan bahwa ukuran tumor, pertumbuhan jaringan stroma yang berlebihan dan batas bebas tumor yang < 1cm sebagai faktor risiko terjadinya rekurensi lokal. ⁷

Daftar Pustaka 

1. Agrawal PP, Mohanta PK, Singh K, Bahadur AK. Cystosarcoma phyllodes with lymph node metastasis. CommunityOncology.  2006;3: 44-46.  
2. Akin M, et al. Phyllodes tumor of the breast; a case series. Bratisl Lek Listy. 2010;111: 271-274. 
3. Flynn LW, Borgen PI. Phyllodes tumor: about this rare cancer. CommunityOncology.  2006;3:46-48. 
4. Calhoun KE et al. Phyllodes tumors. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast, 4^th ed. Lipincott Williams & Wilkins. 2009: 781-792 
5. Juanita, Sungowati NK. Malignant phyllodes tumour of the breast. The Indonesian Journal of Medical Science. 2008;1:101-104. 
6. Akin M et al. Phyllodes tumor of the breast; a case series. Bratisl Lek Listy. 2010;111: 271-274. 
7. Bal A, Gunggor B, Polat AK, Simsek T. Recurrent phyllodes tumor of the breast with malignant transformation during pregnancy. The Journal of Breast health. 2012;8: 45-47.