Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD
Ditulis saat menjalani stase luar daerah PPDS Bedah di RSUD
Suliki (Februari 2013)
Sumber :
- Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. Haile T. Debas.
- Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. Norton JA.
- Emergency Radiology. Schwartz DT.
- Schwartz’s Manual Surgery
Ileus
obstruksi dapat diartikan sebagai kegagalan usus untuk melakukan propulsi
(pendorongan) isi dari saluran cerna (intestinal content). Kondisi tersebut
dapat terjadi dalam berbagai bentuk baik yang terjadi pada usus halus maupun
usus besar (kolon), baik yang diakibatkan oleh obstruksi mekanik maupun akibat
gangguan motilitas karena gangguan neuromuscular atau proses iskemik. Gangguan neuromuscular
ini seringkali berhubungan dengan proses inflamasi pada rongga peritoneum atau
retroperitoneum. Pada obstruksi jenis ini tidak terdapat gangguan pada lumen
usus, dan kita sebut dengan ileus adinamik.
OBSTRUKSI PADA USUS HALUS
- Obstruksi mekanik
Penyebab
obstruksi mekanik pada usus halus dapat berasal dari
a.
Intralumen; seperti pada kasus
gallstone ileus, ileus akibat ascariasis, atau akibat benda asing yang
tertelan.
b.
Lesi pada dinding usus halus;
seperti pada kasus tumor, striktur, invaginasi, enteritis akibat radiasi.
c.
Lesi ekstralumen; seperti pada
kasus adhesi, hernia, tumor ekstrinsic.
Adhesi
dan hernia merupakan penyebab terbanyak (70-80%) obstruksi mekanik pada usus
halus. Obstruksi pada usus halus dapat berupa obstruksi simple atau obstruksi closed-loop. Obstruksi closed-loop terjadi akibat adanya
obstruksi pada dua tempat.
1.
Obstruksi
simple : obstruksi simple biasanya terjadi akibat adanya
adhesive band yang menekan atau menyumbat pada suatu bagian usus. Gejala
utamanya berupa distensi abdomen dan nyeri kolik.
Distensi :
Cairan dan udara akan mengumpul pada bagian proksimal dari area yang tersumbat
(obstruksi), dan memicu terjadinya distensi usus pada bagian proksimal dan
kolapsnya usus bagian distal obstruksi. Jika obstruksi terjadi pada bagian
duodenum atau proksimal yeyunum maka gejala distensi hampir tidak terjadi, dan
isi usus lebih banyak dimuntahkan. Sementara jika obstruksi letaknya lebih
distal maka foto polos abdomen akan menampilkan gambaran air-fluid level dan akan menyerupai gambaran seperti anak tangga.
Nyeri : Nyeri
pada simple obstruksi bersifat kolik dan umumnya berlokasi di regio
periumbilical. Gejala ini dapat disertai dengan meningkatnya suara peristaltik
usus.
Gangguan cairan dan elektrolit
: obstruksi usus halus pada bagian yang lebih proksimal akan
menimbulkan gejala awal berupa muntah yang berat, dan gangguan elektrolit. Gangguan
elektrolit ini akan memicu hipokalemia, hikloremia, dan alkalosis metabolik. Dapat
pula terjadi asidosis metabolik yang disertai dengan dehidrasi berat. Pada
kasus obstruksi usus halus yang lebih distal, cairan yang hilang dan masuk ke
dalam lumen usus serta rongga peritoneum merupakan cairan iso-osmotik, sehingga
tidak langsung menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit. Gangguan elektrolit
biasanya muncul kemudian.
2.
Obstruksi
strangulasi : ketika usus mengalami obstruksi pada dua
titik/area, maka segmen usus diantara dua titik tersebut akan menjadi segmen
tertutup atau closed loop. Kondisi
ini lebih serius dibandingkan kondisi obstruksi simple, karena adanya resiko
pemuntiran pada closed loop tersebut dan terjadinya gangguan
vaskularisasi. Bagian tersebut lama-kelamaan akan mengalami distensi, disertai
dengan peningkatan tekanan intra-lumen, sementara lapisan serosa tidak dapat
mengalami distensi. Seiring dengan meningkatnya tekanan intra-lumen maka
drainase limfatik yang diikuti dengan aliran vena akan terganggu. Hal ini
secara terus-menerus menambah oedem dan menebalnya dinding usus dan makin
menekan aliran limfatik dan vena. Proses ini kemudian akan menimbulkan gangguan
pada aliran arteri. Usus kemudian akan menjadi nekrosis dan dapat mengalami
perforasi.
Perkembangan
obstruksi strangulasi selanjutnya akan menyebabkan proses inflamasi transmural
yang memicu terjadinya peritonitis. Nyeri yang awalnya kolik dan intermiten
menjadi konstan (terus-menerus) dan akan terasa lebih berat. Pada pemeriksaan
fisik akan didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen yang
mengindikasikan telah terjadinya peritonitis. Pada kondisi ini suara peristaltik
dapat menghilang.
Tanda radiologis
yang signifikan terjadinya necrosis pada usus berupa adanya udara pada dinding
usus tersebut. Selanjutnya dapat terjadi perforasi sehingga udara dan cairan
dapat mengisi rongga peritoneum. Penting diingat bahwa perforasi akan
berkembang menjadi kondisi sepsis. Seiring berjalannya proses obstruksi,
terjadi proliferasi bakteri pada lumen usus. Bakteri berserta endotoxinnya
melakukan invasi transmural dan masuk ke dalam rongga peritoneum.
- Ileus Adinamik (ileus paralitik)
Ketika
gerakan peristaltik menghilang, cairan dan udara akan terkumpul dalam lumen
usus. Namun karena tidak terjadi obstruksi pada satu area maka udara pada
umumnya akan menyebar dan dapat terlihat pada hampir semua usus halus dan usus
besar. Pada kondisi ini distensi abdomen
akan terjadi, namun tidak disertai dengan nyeri kolik. Nyeri perut dapat
terjadi akibat proses primer dari kondisi patologis pada usus yang menyebabkan
proses ileus adinamik.
Penyebab
dari ileus adinamik dapat berasal dari abdomen atau ekstraabdominal. Penyebab
tersering dari abdomen antara lain; proses inflamasi pada usus halus/usus
besar, pankreas atau saluran empedu (seperti; perforasi usus, appendisitis
akut, pankreatitis akut, atau kolesistitis akut). Proses retroperitoneal (seperti;
pyelonefritis akut, colic ureter, hematom retroperitoneal, trauma medula
spinalis) juga dapat menjadi salah satu penyebab. Penyebab ekstra abdominal
berupa severe sepsis, diabetic ketoasidosis, luka bakar berat, cedera kepala
berat, dan infark miokard inferior.
- Iskemia Mesenteric
Iskemia
mesenteric merupakan proses akut yang menimbulkan obstruksi saluran cerna.
Penyebab utamanya adalah emboli atau trombosisi arteri mesenterial. Penyebab
tersering dari emboli tersebut adalah atrial fibrilasi, trombus post infark
miokard, atau lepasnya atherom atau trombus selama proses angiografi. Arteri
yang paling tersering terkena adalah arteri mesenterica superior.
Segera
setelah nekrosis terjadi, dinding usus menjadi lebih permeable dan terjadi
invasi bakteri dan endotoksin ke dalam rongga peritoneum. Cairan secara masif
akan berpindah ke intralumen dan ke dalam peritoneum, menyebabkan
hemokonsentrasi, oligouria dan hipotensi. Nekrosis pada lapirsan otot dinding
usus akan merelease creatine fosfokinase, laktat dehidrogenase, dan glutamic
piruvat transaminase ke dalam sirkulasi sistemik.
OBSRUKSI PADA KOLON
- Obstruksi mekanik
1.
Obstruksi
simple : kanker kolon merupakan penyebab tersering (70%).
Dinegara eropa kanker paling banyak terdapat pada sigmoid, sementara di
Indonesia kanker terbanyak terdapat pada rektum. Menurut data yang ditulis oleh
Asril Zahari dkk di Sumatera Barat kanker paling banyak terdapat pada rektum.
Penyebab lain dari obstruksi kolon seperti; inflamatory bowel diseases, tumor
jinak , atau fecal impaction.
Obstruksi
simple hanya akan terjadi jika katup ileosekal incompeten dan terjadi refluks
coloileal. Ketika katup ileal kompeten obstruksi closed loop dapat terjadi antara area obstruksi dengan katup
ileosekal.
Konsekuensi
dari abstruksi simple dapat terjadi :
1.
Distensi abdomen. Distensi
umumnya terjadi pada aspek lateral dari abdomen. Gas dalam kolon dapat berasal
dari udara yang tertelan atau gas hasil fermentasi bakteri di dalam kolon.
2.
Nyeri perut kolik. Nyeri
umumnya muncul pada area suprapubis dan berasal dari persarafan T-12 dan L1.
3.
Obstipasi. Kegagalan buang air
besar dan kentut terjadi pada obstruksi total.
4.
Muntah tipe feculent dan
onsetnya lambat.
2.
Obstruksi
closed loop : akan
terjadi pada kondisi;
1.
Obstruksi kolon total dengan
katup ileocecal yang kompetent. Pada keadaan ini obstruksi kolon tidak
berlanjut pada refluks coloeilal, sehingga sekum akan mengalami distensi hebat
(diameter normal 10cm) dan akan berlanjut menjadi perforasi sekum.
2. Volvulus sigmoid. Tiga kondisi
yang dapat menjadi predisposisi terjadinya volvulus sigmoid adalah redundant
sigmoid, mesocolon sigmoid yang panjang, konstipasi kronik pada bagian distal
sigmoid. Sigmoid akan terpuntir 360° berlawanan dengan arah jarum jam,
menyebabkan closed loop obstruksi dan
jepitan vaskularisasi pada mesenterium. Sigmoid menjadi ganggren dan perforasi.
Pada umumnya distensi obdomen sangat menonjol dan disertai dengan nyeri kolik
suprapubic. Suara peristaltik usus akan sangat meningkat. Bagian kolon lain
yang juga dapat mengalami volvulus adalah sekum dan kolon tranversum.
Diagnosis
dapat dikonfirmasi dengan foto polos abdomen yang akan menunjukkan gambaran
dilatasi hebat dari sigmoid yang membentuk huruf U, pada kasus kolon sigmoid
akan menyerupai coffe bean (biji
kopi). Gambaran lain yang menyertai adalah multiple air-fluid level. Pada foto
barium enema (jika fasilitas memungkinkan) akan tampak gambaran seperti “birds beak” (paruh burung)
PSEUDO-OBSTRUKSI
Merupakan
ileus yang terjadi tanpa disertai adanya bukti obstruksi pada lumen.
Pseudo-obstruksi kolon atau yang dikenal dengan Ogilvie’s syndrom merupakan
jenis pseudo-obstruksi yang paling sering, dan dapat pula mengenai usus halus.
Penyebab dari kondisi patologis ini tidak diketahui secara pasti. Beberapa ahli
menyebutkan overaktivitas simpatis pasca anastesi epidural dapat menjadi salah
satu faktor pencetus. Nyeri perut biasanya merupakan gejala yang tidak khas,
namun dapat terjadi distensi abdomen bahkan perforasi sekum.
SHORT BOWEL SYNDROME
Panjang usus halus ± 6 meter. Reseksi luas dari usus
halus yang melebihi 50% total panjangnya akan menyebabkan gangguan absorpsi
yang serius. Pada anak-anak biasanya
terjadi pada kasus atresia usus dan necrotizing enterocolitis. Pada orang
dewasa reseksi luas biasanya terjadi pada kasus-kasus iskemia mesenterik akut,
kasus trauma, obstruksi strangulasi atau enteritis akibat radiasi.
Berat tidaknya suatu short bowel syndrome sangat dipengaruhi
oleh beberapa faktor :
- Panjangnya segmen usus yang direseksi. Jika kurang dari 2 meter dari usus yang tersisa, maka akan terjadi malabsorpsi.
- Segmen usus yang direseksi. Secara umum reseksi ileum kurang ditolerir, karena fungsi ileum dalam absorpsi lemak, asam empedu dan vitamin B12. Sementara ileum dapat menggantikan fungsi absorpsi yeyunum yang direseksi.
- Kondisi katup ileosekal yang masih kompeten. Kondisi ini akan lebih memaksimalkan fungsi absorpsi dari ileum.
Perubahan fisiologis
yang terjadi pada short bowel syndrome :
- Tahap awal
Kehilangan
luas permukaan absorpsi : hal ini akan memicu terjadinya ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit. Akan terjadi diare dan malabsorpsi. Ketika usus bagian
proksimal yang direseksi, maka akan terjadi gangguan penyerapan zat besi,
folat, dan kalsium. Jika usus bagian distal, akan terjadi gangguan penyerapan lemak,
asam empedu dan vitamin B12.
Hipergastrinemia
: penyebab tidak diketahui dengan jelas, akan berefek pada hiperseksresi asam
lambung dalam beberapa minggu.
- Tahap lanjut
Akan
terjadi hiperplasia sel-sel enterosit, pemanjangan vili dan crypti yang lebih dalam,
semuanya merupakan mekanisme adaptasi untuk meningkatkan kapasitas luas
absorpsi. Proses ini akan terjadi dalam beberapa minggu-bulan hingga tercapai
suatu keseimbangan.
Gangguan
sirkulasi enterohepatic juga dapat terjadi. Hal ini akan menyebabkan asam
lambung masuk ke dalam kolon, dan akan merusak mukosa kolon. Hal ini akan
mengganggu proses penyerapan air dan elektrolit di kolon yang berakibat
terjadinya diare.
Penatalaksanaan
Ileus Obstruksi (Obstruksi Intestinal)
Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD
Ditulis saat menjalani stase luar daerah PPDS Bedah di RSUD
Suliki (Januari Februari 2013)
Obstruksi Usus halus
Obstruksi dapat terjadi pada
usus halus bagian proksimal (high) atau bagian distal (low), berikut merupakan
ringkasan perbedaan gejala yang dapat muncul :
Obstruksi Strangulasi
Adanya suatu proses strangulasi
cukup sulit dideteksi, namun strangulasi dapat dicurigai pada kondisi dimana
terdapat nyeri kolik yang berubah menjadi nyeri konstan (terus-menerus) dan
dengan intensitas yang makin berat. Demam dan takikardia dapat saja muncul.
Gejala khas yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah adanya nyeri
tekan dan nyeri lepas pada abdomen. Penting diingat bahwa pada 35% kasus kita
tidak mencurigai adanya strangulasi, sehingga pada kasus obstruksi total pasien
harus segera dilakukan operasi. Terdapat suatu pepatah yang mengatakan “Never let the sun rise or set on complete
bowel obstruction”. Artinya jangan menunggu matahari terbit atau tenggelam
(menunggu terlalu lama) ketika mendapati kasus obstruksi usus total.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.
Pemeriksaan
laboratorium
Pada
tahap awal hasil laboratorium bisa saja normal. Lebih lanjut akan terjadi
hemokonsentrasi dan leukosistosis. Elektrolit biasanya normal pada obstrusi
usus halus bagian distal, namun hipokalemia dan hipokloremia dapat terjadi pada
obstruksi usus yang lebih proksimal. Amilase serum dan angka leukosit akan
meningat pada kasus strangulasi. Pada analisa gas darah didapati asidosis
metabolik. Ureum dan creatinin akan meningkat yang mengindikasikan suatu
hipovolemia dengan azotemia prerenal.
B.
Foto
polos abdomen
Dilatasi
usus halus disertai dengan air-fluid level, dapat negatif pada obstruksi usus
bagian proksimal. Pada foto supine kita dapat memastikan obstruksi usus halus
jika didapati gambaran dilatasi usus berada dibagian central foto, adanya plica
sirkularis, tidak terdapat udara pada kolon, dan adanya multiple air fluid
level pada foto upright/LLD. Adanya gambaran udara bebas pada foto upright
menandakan suatu perforasi.
C.
USG
abdomen
USG
abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan obstruksi usus halus. USG
dapat mendeteksi adannya air-fluid level, dilatasi usus proksimal sampai
kolapsnya usus bagian distal. Pada beberapa penelitian, disebutkan bahwa USG
lebih superior dibandingkan plain foto abdomen dalam mendeteksi obstruksi usus
halus. Namun USG amatlah operator dependent, sehingga keahlian dan pengalaman
amat menentukan dalam diagnostik.
MANAJEMEN
Semua
pasien dengan obstruksi usus total membutuhkan operasi emergensi. Pasien dengan
obstruksi parsial dapat mendapat perawatan sementara berupa pipa nasogastric
(NGT) dan rehidrasi cairan. Foto abdomen serial dapat dilakukan untuk
membandingkan beratnya obstruksi.
- Manajemen preoperasi
Pasien
dipuasakan dan dilakukan pemasangan NGT, disertai dengan resusistasi cairan dan
elektrolit. Defisit cairan dapat dikoreksi dengan NaCl fisiologis atau ringer
laktat. Foley kateter dipasang untuk menilai kecukupan urin. Jika terjadi
dehidrasi berat atau pada pasien dengan problem cardiovaskular, dilakukan
pemasangan CVP. Jika urin pasca rehidrasi telah mencapai normal, maka segera
lakukan pemberian KCl, karena rehidrasi dalam jumlah banyak dapat menyebabkan
hipokalemia.
Jika
keputusan operasi telah dibuat, maka pemberian analgetik berupa morfin atau
petidin dapat dilakukan. Antibiotik spektrum luas juga harus diberikan.
- Operasi
Indikasi
operasi adalah pasien dengan ileus obstruksi usus total, atau obstruksi yang
disertai adanya tanda-tanda strangulasi, atau pasien dengan obstruksi
simple yang tidak mengalami resolusi
setelah 24-48 jam pemasangan NGT dan rehidrasi. Semua sepakat bahwa pasien
ileus obstruksi yang disertai dengan gejala peritonitis harus dilakukan operasi
emergensi. Waktu optimal untuk operasi adalah segera setelah resusistasi cairan
dan elektrolit selesai dilakukan. Tipe insisi tergantung dari penyebab
obstruksi atau adanya scar bekas operasi sebelumnya. Pada saat eksplorasi; cara
mudah untuk menemukan area obstruksi adalah dengan mengidentifikasi usus yang
kolaps dan ditelusuri ke arah proksimal sampai pada area obstruksi dan bagian
proksimal yang mengalami distensi. Pada adhesi dilakukan adhesiolisis, pada
usus yang ganggren dilakukan reseksi, tumor direseksi dan benda asing
dikeluarkan.
Jika
mengalami keraguan pada viabilitas usus, maka usus dapat dibungkus dengan kasa
basah yang hangat dan ditunggu selama 2-3 menit. Kemudian dilakukan inspeksi
ulang pada color (warna), contractility (gerakan peristaltik), capilarity
(pulsasi dari arteri mesenterium).
Jika
penyebab obstruksi hernia inguinal, maka insisi hernia standar dapat dilakukan.
Adalah hal yang penting untuk menilai viabilitas usus pada hernia inguinal atau
femoral. Artinya jika hernia mengalami reduksi spontan setelah dilakukan
anastesi, maka laparotomi dengan insisi midline mutlak harus dikerjakan. Jika
memungkinkan, reseksi dapat dilakukan pada insisi standar hernia.
Sejak
berkembangnya operasi minimal invasif, ahli bedah dapat melakukan pendekatan
laparoskopi pada pasien-pasien obstruksi usus halus. Band adhesive yang simple
dapat direlease dengan teknik laparoskopi. Harus diperhatikan pada saat insersi
trokar mengingat kondisi usus yang distensi.
Perlu
diingat bahwa adhesi pada usus dapat dihindari dengan meminimalisir iskemik jaringan,
trauma dan manipulasi pada usus. Beberapa agen sintetik telah diproduksi untuk
mencegah terjadinya adhesi.
OBSTRUKSI KOLON
Penyebab
tersering obstruksi kolon adalah karsinoma, volvulus, divertikulitis dan
penyakit inflamasi lainnya.
Gejala Klinis
Nyeri kolik dapat dirasakan di
regio suprapubik. Muntah merupakan gejala akhir dan biasanya bersifat feculent.
Konstipasi dan obstipasi merupakan gejala yang muncul secara terus-menerus.
Distensi abdomen dapat dominan, terutama pada kasus volvulus sigmoid. Suara
peristaltik usus lebih cepat dan bernada tinggi.
Pasien
dengan kanker kolorektal, pasien terlebih dahulu akan mengeluhkan adanya change in bowel habits (perubahan pola
buang air besar), dan BAB berdarah. Pasien dengan divertikulitis awalnya akan
mengeluhkan diare dan konstipasi yang disertai dengan gejala-gejala proses
inflamsi seperti; demam, takikardia, atau nyeri tekan abdomen. Volvulus sigmoid
umumnya terjadi pada usia tua dan memiliki riwayat konstipasi kronis.
Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi. Sigmoidoskopi dapat memastikan
adanya keganasan pada rektum, sigmoid dan kolon descenden. Sementara
kolonoskopi hanya terindikasi pada kasus-kasus tertentu. Pada kasus
divertikulitis pemeriksaan endoskopi akan menimbulkan rasa nyeri dan tidak
ditemukan adanya masa tumor.
Radiologis. Foto polos akan memberikan
gambaran distensi kolon disertai dengan gambaran haustra. Pada volvulus sigmoid
akan menampilkan gambaran dilatasi satu loop kolon dari arah pelvis yang
menyerupai gambaran coffe bean shape.
Umumnya barium enema tidak dianjurkan pada pasien dengan adanya nyeri tekan.
Pada volvulus sigmoid foto barium akan memberikan gambaran bird’s beak (paruh burung).
MANAJEMEN ILEUS
OBSTRUKSI KOLON
Tujuan dari
penatalaksanaan obstruksi kolon adalah dekompresi, membuang penyebab obstruksi,
dan restorasi fungsi kolon. Pada kasus obstruksi akibat kanker kolorektal, maka
penatalaksanaan didasarkan pada kondisi pasien, kondisi kolon, dan kondisi
kelainan primer kolon.
Tiga jenis tindakan operasi yang dapat dilakukan pada pasien
dengan obstruksi akibat kanker kolorektal adalah :
- Cukup dilakukan ekompresi awal dengan ileostomi atau kolostomi sebelum dilakukan reseksi
- Reseksi dengan end-kolostomi dan direncanakan anastomose pada operasi ke-dua
- Reseksi primer dan langsung dilanjutkan dengan anastomose
Jenis operasi mana yang dipilih.? Secara
umum, jenis operasi yang dipilih adalah operasi yang paling aman untuk pasien
(safest surgery). Beberapa ahli melakukan reseksi primer dengan lavase kolon
intraoperatif dilanjutkan dengan anastomose primer. Jika lesi obstruksi
terletak lebih proksimal dari fleksura lienalis, maka extended right hemicolectomy dengan ileokolostomi menjadi pilihan.
Pada kasus
volvulus sigmoid, sigmoidoskopi dapat dilakukan jika tidak didapatkan
tanda-tanda strangulasi. Dengan menggunakan fleksible sigmoidoskopi, dinilai
jika didapati mukosa yang menghitam maka kontraindikasi untuk tindakan
dekompresi. Jika dekompresi berhasil dilakukan, maka rencana selanjutnya adalah
reseksi sigmoid elektif, setelah dilakukan bowel preparation. Namun jika dekompresi
gagal atau ditemukan mukosa usus yang menghitam, atau telah terjadi strangulasi
dan perforasi, maka laparotomi eksplorasi emergensi dilakukan untuk melakukan
reseksi dan end-colostomi.
terimakasih untuk tulisan/artikelnya..
BalasHapushttp://obatasliindonesia.com/obat-herbal-kanker-usus-terbaik/