UROSEPSIS

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Ditulis saat menjalani stase PPDS Bedah di RSUD Suliki (Februari 2013)

References :

·         Emergencies in Urology, editor Markus Hohenfellner, Richard A.Santucci

·         Urological Emergencies in Clinical Practice, Hashim Hashim et al

·         Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

EPIDEMIOLOGI

Urosepsis disebabkan oleh invasi mikroorganisme yang berasal dari saluran kemih yang kemudian menimbulkan respon kompleks melalui sintesis mediator endogen yang selanjutnya menimbulkan berbagai respon klinis. Kejadian sepsis di AS berkisar 750.000 kasus/tahun dan mengakibatkan 250.000 kematian/tahun. 50% kasus sepsis bermula dari saluran kemih.

Urosepsis disebabkan oleh bakteri gram negatif (seperti Escherichia coli, 52%; Enterobacteriaceae, 22%; Pseudomonas aeruginosa, 4%), bakteri gram positif (seperti Enterococcus Sp, 5%; Staphylococcus aureus, 10%).

PATOFISIOLOGI

Secara garis besar kejadian sepsis dapat disimpulkan dengan rangkaian proses:

•  Perfusi yang buruk pada kulit dan organ internal dengan berkurangnya gradien oksigen arteri vena, akumulasi laktat (asisdosis metabolik) dan anoksia

• Aktivasi komplemen dan kaskade pembekuan darah

•  Aktivasi limfosit B dan T

• Aktivasi netrofil sehingga meningkatkan aktivitas kemotaksis

• Meningkatnya permeabilitas kapiler (sindrom kebocoran kapiler), hemokonsentrasi, berkurangnya volume darah dalam sirkulasi

• Akumulasi netrofil pada paru yang melepaskan protease dan oksigen radikal bebas yang akan mengubah permeabilitas alveolar-kapiler sehingga meningkatkan transudasi cairan, ion, dan protein kedalam ruang intersitial dan pada akhirnya terjadi acute respiratory distress syndrome (ARDS)

• Depresi myocard, hipotensi

• Percepatan apoptosis sel limfosit dan sel-sel epitel saluran perccerna 
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
  

• Kegagalan fungsi hepar, ginjal dan paru-paru.

SISTEM KLASIFIKASI

Penggolongan menjadi penting untuk evaluasi prognosis pasien, beratnya sepsis dan untuk menilai keberhasilan terapi atau pendekatan terapi terbaru. Klasifikasi ini  berupa :

1. Kriteria I : terdapat bukti infeksi (kultur darah yang positif) atau secara klinis terduga infeksi. 

2. Kriteria II : terpenuhinya kriteria systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

-          Suhu tubuh ≥38°C atau ≤36°C

-          Nadi ≥90 kali/menit

-          Frekuensi pernapasan ≥20 kali/menit

-          Leukosit ≥12x10⁹ /l atau ≤4 x10⁹/l

-          Alkalosis respiratori PaCO₂ ≤32 mmHg

-          Netrofil immature > 10%

3.     Kriteria III : Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)

• Cardiovascular : tekanan darah sistolik ≤90 mmHg, atau mean arterial blood pressure ≤70 mmHg setelah dilakukan resusistasi cairan yang adekuat

• Ginjal : produksi urin < 0,5 ml/kgBB per jam setelah dilakukan resusistasi cairan

• Pernapasan : PaO₂ ≤ 75 mmHg atau rasio PaO₂/FiO₂ ≤ 250

• Hematologi : angka trombosit <80x10⁹ atau terjadi penurunan angka trombosit sebanyak 50% dibandingkan 3 hari sebelumnya

• Asidosis metabolik : pH ≤ 7,30 atau base deficit ≥ 5 mm/l, level laktat dalam plasma > 1,5 kali diatas normal

•  Otak : somnolen, bingung, melawan/marah, koma

Berdasarkan kriteria di atas, secara klinis sepsis dapat dapat dibedakan menjadi tiga stadium.

FAKTOR RISIKO UROSEPSIS

Faktor predisposisi untuk terjadinya urosepsis meliputi usia lanjut, diabetes mellitus, keganasan, cachexia, immunodefesiensi, radioterapi, terapi sitostatik, uropathy obrtuktif (striktur uretra, BPH) kanker prostat, urolitiasis, penyakit inflamasi (pyelonefritis, prostatitis akut, epididimitis, abses ginjal, abses paranefrik), dan infeksi nosokomial pasca pemasangan kateter, endoskopi atau biopsi prostat.

PROSEDUR DIAGNOSIS (LABORATORIUM)

Setelah melakukan pemeriksaan laboratorium maka, pemeriksaan terhadap fokal infeksi wajib dilakukan dengan melakukan anlisa terhadap urin, sekret purulen ataupun abses.

 MIKROBIOLOGI

Analisa pada minimal dua kali kultur darah (aerob dan anaerob) pada saat yang bersamaan dengan sampel darah vena merupakan suatu keharusan. Bakterimia sendiri dapat terjadi dengan derajat yang sangat rendah (10 mikroorganisme/ml), sehingga kultur darah ulang mungkin dibutuhkan (>50% kasus severe sepsis dengan hasil kultur negatif). Kultur darah paling baik diambil ketika suhu tubuh meningkat. Jika antibiotik telah diberikan maka, maka kultur dapat diambil sebelum pemberian antibiotik berikutnya.

MANAJEMEN

Tujuan utama terapi urosepsis :

1.      Stabilisasi hemodinamik

2.      Meningkatkan saturasi oksigen dan penggunaan oksigen

3.      Mencukupkan saturasi oksigen

4.      Meningkatkan fungsi organ (jantung, paru, hepar, ginjal)\

5.      Terapi antibiotik untuk sepsis

6.      Eradikasi sumber infeksi

Prinsip resusistasi mencakup airway dan breating dan optimalisasi perfusi. Intubasi dan ventilasi mekanik mungkin dibutuhkan. Dukungan oksigen dibutuhkan namun pemberian oksigen yang berlebihan jangka panjang tidak dianjurkan. Optimalisasi perfusi jaringan dengan resusistasi cairan untuk memperbaiki tekanan pengisian sirkulasi. Agen vasokatif seperti norepinefrin atau dopamin dapat diberikan untuk mendukung tekanan darah yang adekuat. Namun demikian pemberian dosis rendah dopamin untuk proteksi ginjal tidak dianjurkan oleh para ahli. Prinsip lain dari resusitasi adalah optimalisasi deliveri oksigen, penggunaan kotikosteroid, koreksi koagulopati, mempertahankan kadar gula darah <150 mg/dl.