HERNIA INGUINALIS

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Sumber :

• Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. Haile T. Debas.
• Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. Norton JA.
• Schwartz’s Manual Surgery
• Maingot’s Abdominal Operations

SEJARAH

Hernia inguinalis pertama kali dilaporkan pada tahun 1500 SM, selama masa tersebut pengobatan hernia dilakukan hanya dengan pembebatan atau kain sebagai penahan. Operasi hernia ingunalis pertama dilakukan pada abad pertama masehi. Dilakukan dengan melakukan insisi pada skrotum dan melibatkan prosedur orchiectomy. Prosedur dengan eksisi kantong hernia baru dilaporkan pada abad ke-7 masehi. Anatomi hernia direk dan indirek sendiri pertama kali dilaporkan pada tahun 1559.

Bassini pertama kali melakukan revolusi repair hernia, dengan operasi pertama pada tahun 1884. Bassini melaporkan 100% pasien herniorafi, dengan rekurensi hanya 5 kasus dari 250 total pasien yang dilakukan herniorafi. McVay kemudian mempopulerkan teknik repair ligamentum Cooper yang ditambah dengan relaxing incision untuk mengurangi tegangan pada luka. Perkembangan teknik repair hernia yang dimulai oleh Bassini membawa keberhasilan dalam menurunkan angka rekurensi.

Sejak saat itu teknik repair hernia berkembang, sampai pada penggunaan patch sintetik dari plastik monofilamen yang pertama kali diperkenalkan oleh Usher pada tahun 1958. Lichtenstein, yang kemudian mengembangkan teknik patch ini dengan menggunakan mesh plastik pada dasar canalis inguinalis. Pada masa dimana mulai dikembangkan teknik dengan menggunakan mesh untuk mencegah terjadinya rekurensi, teknik Shouldice pada tahun 1958 juga turut diperkenalkan, dengan melakukan modifikasi pada teknik Bassini dengan menambah jahitan untuk menambah lapisan yang menutup kanalis inguinalis.

Akhirnya hari ini, teknik laparoskopi repair hernia sudah mendapat tempat dan juga akan terus berkembang. Teknik ini pertama kali diperkenalkan pada tahun 1990 oleh kalangan bedah umum.

ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI

Dinding abdomen terdiri dari lapisan kulit, fasia subkutis, fasia scarpa yang melapisi otot, dari luar otot-otot tersebut; obliqus eksternus, obliqus internus, dan tranversus abdominis. Otot-otot tersebut terpisah pada sisi lateral dan mengalami aponeurosis pada sisi medial, yang selanjutnya otot-otot tersebut akan terpisah dengan otot rektus abdominis oleh fascia.

Lapisan paling dalam dinding abdomen adalah peritoneum parietal, yang berlanjut pada peritoneum viseral yang membungkus organ intra-abdomen. Pada pria, secara embriologis peritoneum akan membentuk kantong yang berjalan di sepanjang prosesus vaginalis pada ring interna, proses ini akan mengikuti turunnya testis dari retroperitoneal ke skrotum. Penyebab munculnya hernia inguinalis lateralis (hernia indirek) adalah adanya kantong hernia pada prosesus vaginalis. Dengan kata lain prosessus vaginalis gagal dalam melakukan obliterasi.

Pada hernia inguinalis medialis (hernia direk), penyebab kelainan ini adalah kelemahan dinding posterior dari kanalis inguinalis, dan kemudian memicu penonjolan isi hernia pada trigonum Hesselbach. Hernia direk umumnya muncul pada usia tua. Pada hernia femoralis, tidak hanya terjadi kelemahan pada dinding posterior namun juga terjadi pelebaran ring femoral. Kantong hernia terbentuk dari peritoneum dan masuk melalui ring femoral.
Peningkatan tekanan intra-abdomen dapat menjadi faktor predisposisi munculnya hernia inguinalis. Hal ini dapat terjadi pada pekerja bangunan atau pekerja yang sering mengangkat beban yang berat. Peningkatan tekanan intra-abdomen juga dapat terjadi pada pasien dengan batuk kronis, konstipasi, gangguan miksi akibat pembesaran prostat, atau konstipasi akibat adanya kanker pada kolorektal. Perlu diingat bahwa segala hal yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen harus dieliminasi sebelum dilakukan herniorafi. Misalnya pada pasien dengan hiperplasia prostat (BPH) dan hernia inguinal, maka prostatektomi harus terlebih dahulu dikerjakan sebelum herniorapi.

EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih dulu turun dari retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi canalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri, 50% kasus akan disertai dengan hernia indirek kanan.

Insiden rekurensi hernia pasca repair primer berkisar 2-10%. Hasil terbaik dapat dicapai dengan teknik Shouldice. Repair pada hernia rekuren, akan memiliki rekurensi yang lebih besar >20%. Teknik yang lebih dianjurkan untuk mencegah rekurensi lanjut adalah teknik Shouldice, atau dengan menggunkan mesh prostetik.

Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat lahir prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering muncul pada bayi yang berumur kurang dari enam bulan, umumnya dapat mengalami reduksi spontan dan harus segera dilakukan operasi repair elektif. Penelitian menunjukkan bahwa operasi elektif memiliki komplikasi lebih minimal dibandingkan dengan operasi emergensi, terutama pada bayi dengan berat lahir rendah. Operasi elektif harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya re-inkarserata.

PERJALANAN PENYAKIT HERNIA INGUINAL

Pada tahap awal, tonjolan hernia dapat muncul secara intermiten. Kemunculanya akan berkaitan dengan setiap aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen. Tonjolan juga dapat hilang dengan sendirinya atau didorong sendiri oleh pasien. Pada tahap ini disebut dengan hernia reponible. Seiring dengan berjalannya penyakit maka lama-kelamaan tonjolan hernia tidak menghilang atau tidak dapat didorong balik oleh pasien. Jika belum menunjukkan gejala obstruksi atau komplikasi lainnya maka dinamakan hernia irreponible. Pada keadaan tertentu hernia irreponible dapat menimbulkan gangguan pasase usus atau obstruksi usus dengan gejala ileus obstruksi, kedaan ini disebut hernia incarcerata. Pada beberapa kasus hernia irreponible, struktur pembuluh darah dari isi hernianya dapat mengalami gangguan oleh karena jepitan dan menimbulkan problem akut, keadaan ini disebut hernia strangulata. Pada situasi tertentu dinding dari organ viscus intra-abdomen dapat menjadi bagian dari kantong hernia, keadaan ini disebut sliding hernia.

Hernia incarcerata atau strangulata lebih sering terjadi pada hernia indirek (hernia lateral) dan hernia femoralis dan jarang terjadi pada hernia direk. Benjolan pada hernia femoralis pada pangkal paha dibawah ligamentum inguinal, lateral dari pubis, dan medial dari vasa femoralis. Isi hernia femoralis berupa sebagian kecil usus halus (biasanya bagian antemesenteri). Isi hernia tersebut dapat mengalami inkarserata atau strangulata dan menjadi ganggren. Jenis hernia dimana sebagian usus yang masuk ke cincin hernia disebut hernia Richter.

           

Hernia Femoralis

Defek/kelainan pada hernia femoralis terjadi pada medial canalis femoralis. Batas anterior dari defek ini adalah ligamentum inguinal, batas lateral adalah vena femoralis, batas posterior adalah ramus os pubis dan ligamentum cooper, batas medial adalah ligamentum lacunare. Karena batas-batasnya yang terdiri dari jaringan yang padat berupa ligamentum dan tulang, maka rongga ini jarang mengalami ekspansi, sehingga umumnya hernia muncul dalam bentuk inkarserata atau strangulata. Berbeda dengan hernia inguinal, hernia femoralis bukan merupakan suatu kelainan bawaan. Dan insidensi kasus hernia femoralis pada bayi dan anak-anak sangatlah rendah.

Secara klinis, hernia femoralis muncul berupa benjolan kecil yang terletak medial dan dibawah ligamentum inguinal. Terkadang hernia femoralis dapat muncul diatas ligamentum inguinal, pada kondisi ini hernia tetap melalui canalis femoralis namun benjolan mengarah ke cephalac Sangat sulit untuk dilakukan reduksi. Diagnosa banding hernia femoral adalah lipoma, limfadenopati, dan tumor jinak lain.

DIAGNOSIS

Gold standar untuk diagnosis hernia adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien umumnya akan mengeluhkan benjolan pada lipat paha yang intermiten atau persisten. Benjolan biasanya muncul setelah pasien melakukan aktivitas. Pada hernia inkarserata pasien akan mengeluhkan nyeri yang persisten. Hernia strangulata harus dicurigai pada keadaan dimana terdapat; demam, takikardi, nyeri tekan pada palpasi, eritem pada kulit, leukosistosis, adanya gejala obstruksi pada hernia yang irreponible.

Pasien dapat diperiksa dalam posisi berdiri. Pada saat itu benjolan bisa saja sudah ada, atau dapat dicetuskan dengan meminta pasien batuk atau melakukan manuver valsava. Pada pria kita dapat melakukan fingertip test, dengan cara memasukkan ujung jari telunjuk dari skrotum ke arah ring eksterna yang berada lateral dari tuberculum pubicum. Pada saat pemeriksaan, pasien melakukan manuver valsava atau mengedan, dan benjolan hernia akan menyentuh ujung jari pemeriksa. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada wanita dengan memasukkan ujung jari melalui labia mayora ke arah ring eksterna.

Hernia femoralis akan muncul sebagai benjolan dibawah ligamentum inguinal dan berada di medial dari pulsasi arteri femoralis. Hernia femoralis dapat saja sulit untuk didiagnosa, terutama pada pasien yang gemuk.

Setelah pasien diperiksa dalam posisi berdiri, pasien harus diperiksa dengan cara yang sama pada posisi berbaring. Pemeriksaan juga harus meliputi lipat paha kanan dan kiri untuk menyingkirkan hernia inguinalis bilateral. Beberapa penyakit dapat menjadi diagnosa banding untuk hernia inguinalis.

MANAJEMEN

Anastesi. Anastesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anastesi epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.

Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm). Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga mencapai aponeurosis obliqus eksternus.

Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis obliqus eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.

Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di trigonum Hesselbach.

Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan eksisi pada kantong.

Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding abdomen.

TEKNIK HERNIA REPAIR

Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada hernia direk dan hernia indirek.

SHOULDICE REPAIR. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.

McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

TENSION-FREE HERNIORRHAPHY/ LICHTENSTEIN. Teknik ini menggunakan mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.

Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

REPAIR DENGAN LAPAROSKOPI. Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP). Mengenai ketiga teknik laparoslopi ini akan ada pembahasan khusus.

REPAIR HERNIA FEMORALIS. Hernia femoralis dapat direpair melalui repair ligamentum cooper, melalui pendekatan preperitoneal atau laparoskopi. Hal penting dalam repair hernia femoral adalah reduksi kantong hernia, dan memperbaiki defek dengan aproksimasi traktus iliopubic dengan ligamentum cooper's atau dengan menempatkan prostetik mesh untuk menutupi defek. Pada kondisi dimana usus masih dalam kondisi baik, dapat dipilih pendekatan melalui ligamentum cooper's, sementara pada kondisi usus inkarserata, dan usus tidak dapat direduksi maka ligamentum lacunare dapat dikorbankan.