Ileus Obstruksi (Obstruksi Intestinal)

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Ditulis saat menjalani stase luar daerah PPDS Bedah di RSUD Suliki (Februari 2013)

Sumber :

• Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. Haile T. Debas.
• Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. Norton JA.
• Emergency Radiology. Schwartz DT.
• Schwartz’s Manual Surgery

                                                                          

Ileus obstruksi dapat diartikan sebagai kegagalan usus untuk melakukan propulsi (pendorongan) isi dari saluran cerna (intestinal content). Kondisi tersebut dapat terjadi dalam berbagai bentuk baik yang terjadi pada usus halus maupun usus besar (kolon), baik yang diakibatkan oleh obstruksi mekanik maupun akibat gangguan motilitas karena gangguan neuromuscular atau proses iskemik. Gangguan neuromuscular ini seringkali berhubungan dengan proses inflamasi pada rongga peritoneum atau retroperitoneum. Pada obstruksi jenis ini tidak terdapat gangguan pada lumen usus, dan kita sebut dengan ileus adinamik.

OBSTRUKSI PADA USUS HALUS

1. Obstruksi mekanik

Penyebab obstruksi mekanik pada usus halus dapat berasal dari

a.       Intralumen; seperti pada kasus gallstone ileus, ileus akibat ascariasis, atau akibat benda asing yang tertelan.

b.      Lesi pada dinding usus halus; seperti pada kasus tumor, striktur, invaginasi, enteritis akibat radiasi.

c.       Lesi ekstralumen; seperti pada kasus adhesi, hernia, tumor ekstrinsic.

Adhesi dan hernia merupakan penyebab terbanyak (70-80%) obstruksi mekanik pada usus halus. Obstruksi pada usus halus dapat berupa obstruksi simple atau obstruksi closed-loop. Obstruksi closed-loop terjadi akibat adanya obstruksi pada dua tempat.

           

1.     Obstruksi simple : obstruksi simple biasanya terjadi akibat adanya adhesive band yang menekan atau menyumbat pada suatu bagian usus. Gejala utamanya berupa distensi abdomen dan nyeri kolik.

Distensi : Cairan dan udara akan mengumpul pada bagian proksimal dari area yang tersumbat (obstruksi), dan memicu terjadinya distensi usus pada bagian proksimal dan kolapsnya usus bagian distal obstruksi. Jika obstruksi terjadi pada bagian duodenum atau proksimal yeyunum maka gejala distensi hampir tidak terjadi, dan isi usus lebih banyak dimuntahkan. Sementara jika obstruksi letaknya lebih distal maka foto polos abdomen akan menampilkan gambaran air-fluid level dan akan menyerupai gambaran seperti anak tangga.

Nyeri : Nyeri pada simple obstruksi bersifat kolik dan umumnya berlokasi di regio periumbilical. Gejala ini dapat disertai dengan meningkatnya suara peristaltik usus.

Gangguan cairan dan elektrolit : obstruksi usus halus pada bagian yang lebih proksimal akan menimbulkan gejala awal berupa muntah yang berat, dan gangguan elektrolit. Gangguan elektrolit ini akan memicu hipokalemia, hikloremia, dan alkalosis metabolik. Dapat pula terjadi asidosis metabolik yang disertai dengan dehidrasi berat. Pada kasus obstruksi usus halus yang lebih distal, cairan yang hilang dan masuk ke dalam lumen usus serta rongga peritoneum merupakan cairan iso-osmotik, sehingga tidak langsung menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit. Gangguan elektrolit biasanya muncul kemudian.

2.     Obstruksi strangulasi : ketika usus mengalami obstruksi pada dua titik/area, maka segmen usus diantara dua titik tersebut akan menjadi segmen tertutup atau closed loop. Kondisi ini lebih serius dibandingkan kondisi obstruksi simple, karena adanya resiko pemuntiran pada closed loop  tersebut dan terjadinya gangguan vaskularisasi. Bagian tersebut lama-kelamaan akan mengalami distensi, disertai dengan peningkatan tekanan intra-lumen, sementara lapisan serosa tidak dapat mengalami distensi. Seiring dengan meningkatnya tekanan intra-lumen maka drainase limfatik yang diikuti dengan aliran vena akan terganggu. Hal ini secara terus-menerus menambah oedem dan menebalnya dinding usus dan makin menekan aliran limfatik dan vena. Proses ini kemudian akan menimbulkan gangguan pada aliran arteri. Usus kemudian akan menjadi nekrosis dan dapat mengalami perforasi.

Perkembangan obstruksi strangulasi selanjutnya akan menyebabkan proses inflamasi transmural yang memicu terjadinya peritonitis. Nyeri yang awalnya kolik dan intermiten menjadi konstan (terus-menerus) dan akan terasa lebih berat. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen yang mengindikasikan telah terjadinya peritonitis. Pada kondisi ini suara peristaltik dapat menghilang.

Tanda radiologis yang signifikan terjadinya necrosis pada usus berupa adanya udara pada dinding usus tersebut. Selanjutnya dapat terjadi perforasi sehingga udara dan cairan dapat mengisi rongga peritoneum. Penting diingat bahwa perforasi akan berkembang menjadi kondisi sepsis. Seiring berjalannya proses obstruksi, terjadi proliferasi bakteri pada lumen usus. Bakteri berserta endotoxinnya melakukan invasi transmural dan masuk ke dalam rongga peritoneum.

2. Ileus Adinamik (ileus paralitik)

Ketika gerakan peristaltik menghilang, cairan dan udara akan terkumpul dalam lumen usus. Namun karena tidak terjadi obstruksi pada satu area maka udara pada umumnya akan menyebar dan dapat terlihat pada hampir semua usus halus dan usus besar. Pada kondisi ini distensi abdomen akan terjadi, namun tidak disertai dengan nyeri kolik. Nyeri perut dapat terjadi akibat proses primer dari kondisi patologis pada usus yang menyebabkan proses ileus adinamik.

Penyebab dari ileus adinamik dapat berasal dari abdomen atau ekstraabdominal. Penyebab tersering dari abdomen antara lain; proses inflamasi pada usus halus/usus besar, pankreas atau saluran empedu (seperti; perforasi usus, appendisitis akut, pankreatitis akut, atau kolesistitis akut). Proses retroperitoneal (seperti; pyelonefritis akut, colic ureter, hematom retroperitoneal, trauma medula spinalis) juga dapat menjadi salah satu penyebab. Penyebab ekstra abdominal berupa severe sepsis, diabetic ketoasidosis, luka bakar berat, cedera kepala berat, dan infark miokard inferior.

3. Iskemia Mesenteric

Iskemia mesenteric merupakan proses akut yang menimbulkan obstruksi saluran cerna. Penyebab utamanya adalah emboli atau trombosisi arteri mesenterial. Penyebab tersering dari emboli tersebut adalah atrial fibrilasi, trombus post infark miokard, atau lepasnya atherom atau trombus selama proses angiografi. Arteri yang paling tersering terkena adalah arteri mesenterica superior.

Segera setelah nekrosis terjadi, dinding usus menjadi lebih permeable dan terjadi invasi bakteri dan endotoksin ke dalam rongga peritoneum. Cairan secara masif akan berpindah ke intralumen dan ke dalam peritoneum, menyebabkan hemokonsentrasi, oligouria dan hipotensi. Nekrosis pada lapirsan otot dinding usus akan merelease creatine fosfokinase, laktat dehidrogenase, dan glutamic piruvat transaminase ke dalam sirkulasi sistemik.

OBSRUKSI PADA KOLON

1. Obstruksi mekanik

1.      Obstruksi simple : kanker kolon merupakan penyebab tersering (70%). Dinegara eropa kanker paling banyak terdapat pada sigmoid, sementara di Indonesia kanker terbanyak terdapat pada rektum. Menurut data yang ditulis oleh Asril Zahari dkk di Sumatera Barat kanker paling banyak terdapat pada rektum. Penyebab lain dari obstruksi kolon seperti; inflamatory bowel diseases, tumor jinak , atau fecal impaction.

Obstruksi simple hanya akan terjadi jika katup ileosekal incompeten dan terjadi refluks coloileal. Ketika katup ileal kompeten obstruksi closed loop dapat terjadi antara area obstruksi dengan katup ileosekal.               

Konsekuensi dari abstruksi simple dapat terjadi :

1.      Distensi abdomen. Distensi umumnya terjadi pada aspek lateral dari abdomen. Gas dalam kolon dapat berasal dari udara yang tertelan atau gas hasil fermentasi bakteri di dalam kolon.

2.      Nyeri perut kolik. Nyeri umumnya muncul pada area suprapubis dan berasal dari persarafan T-12 dan L1.

3.      Obstipasi. Kegagalan buang air besar dan kentut terjadi pada obstruksi total.

4.      Muntah tipe feculent dan onsetnya lambat.

2.      Obstruksi closed loop : akan terjadi pada kondisi;

1.      Obstruksi kolon total dengan katup ileocecal yang kompetent. Pada keadaan ini obstruksi kolon tidak berlanjut pada refluks coloeilal, sehingga sekum akan mengalami distensi hebat (diameter normal 10cm) dan akan berlanjut menjadi perforasi sekum.

2. Volvulus sigmoid. Tiga kondisi yang dapat menjadi predisposisi terjadinya volvulus sigmoid adalah redundant sigmoid, mesocolon sigmoid yang panjang, konstipasi kronik pada bagian distal sigmoid. Sigmoid akan terpuntir 360° berlawanan dengan arah jarum jam, menyebabkan closed loop obstruksi dan jepitan vaskularisasi pada mesenterium. Sigmoid menjadi ganggren dan perforasi. Pada umumnya distensi obdomen sangat menonjol dan disertai dengan nyeri kolik suprapubic. Suara peristaltik usus akan sangat meningkat. Bagian kolon lain yang juga dapat mengalami volvulus adalah sekum dan kolon tranversum.

Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan foto polos abdomen yang akan menunjukkan gambaran dilatasi hebat dari sigmoid yang membentuk huruf U, pada kasus kolon sigmoid akan menyerupai coffe bean (biji kopi). Gambaran lain yang menyertai adalah multiple air-fluid level. Pada foto barium enema (jika fasilitas memungkinkan) akan tampak gambaran seperti “birds beak” (paruh burung)

PSEUDO-OBSTRUKSI

            Merupakan ileus yang terjadi tanpa disertai adanya bukti obstruksi pada lumen. Pseudo-obstruksi kolon atau yang dikenal dengan Ogilvie’s syndrom merupakan jenis pseudo-obstruksi yang paling sering, dan dapat pula mengenai usus halus. Penyebab dari kondisi patologis ini tidak diketahui secara pasti. Beberapa ahli menyebutkan overaktivitas simpatis pasca anastesi epidural dapat menjadi salah satu faktor pencetus. Nyeri perut biasanya merupakan gejala yang tidak khas, namun dapat terjadi distensi abdomen bahkan perforasi sekum.

SHORT BOWEL SYNDROME

            Panjang usus halus ± 6 meter. Reseksi luas dari usus halus yang melebihi 50% total panjangnya akan menyebabkan gangguan absorpsi yang serius. Pada anak-anak  biasanya terjadi pada kasus atresia usus dan necrotizing enterocolitis. Pada orang dewasa reseksi luas biasanya terjadi pada kasus-kasus iskemia mesenterik akut, kasus trauma, obstruksi strangulasi atau enteritis akibat radiasi.

Berat tidaknya suatu short bowel syndrome sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor :

1. Panjangnya segmen usus yang direseksi. Jika kurang dari 2 meter dari usus yang tersisa, maka akan terjadi malabsorpsi.
2. Segmen usus yang direseksi. Secara umum reseksi ileum kurang ditolerir, karena fungsi ileum dalam absorpsi lemak, asam empedu dan vitamin B12. Sementara ileum dapat menggantikan fungsi absorpsi yeyunum yang direseksi.
3. Kondisi katup ileosekal yang masih kompeten. Kondisi ini akan lebih memaksimalkan fungsi absorpsi dari ileum.

Perubahan fisiologis yang terjadi pada short bowel syndrome :

1. Tahap awal

Kehilangan luas permukaan absorpsi : hal ini akan memicu terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Akan terjadi diare dan malabsorpsi. Ketika usus bagian proksimal yang direseksi, maka akan terjadi gangguan penyerapan zat besi, folat, dan kalsium. Jika usus bagian distal, akan terjadi gangguan penyerapan lemak, asam empedu dan vitamin B12.

Hipergastrinemia : penyebab tidak diketahui dengan jelas, akan berefek pada hiperseksresi asam lambung dalam beberapa minggu.

2. Tahap lanjut

Akan terjadi hiperplasia sel-sel enterosit, pemanjangan vili dan crypti yang lebih dalam, semuanya merupakan mekanisme adaptasi untuk meningkatkan kapasitas luas absorpsi. Proses ini akan terjadi dalam beberapa minggu-bulan hingga tercapai suatu keseimbangan.

Gangguan sirkulasi enterohepatic juga dapat terjadi. Hal ini akan menyebabkan asam lambung masuk ke dalam kolon, dan akan merusak mukosa kolon. Hal ini akan mengganggu proses penyerapan air dan elektrolit di kolon yang berakibat terjadinya diare.

Penatalaksanaan Ileus Obstruksi (Obstruksi Intestinal)

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Ditulis saat menjalani stase luar daerah PPDS Bedah di RSUD Suliki (Januari Februari 2013)

Obstruksi Usus halus

            Obstruksi dapat terjadi pada usus halus bagian proksimal (high) atau bagian distal (low), berikut merupakan ringkasan perbedaan gejala yang dapat muncul :

Obstruksi Strangulasi

            Adanya suatu proses strangulasi cukup sulit dideteksi, namun strangulasi dapat dicurigai pada kondisi dimana terdapat nyeri kolik yang berubah menjadi nyeri konstan (terus-menerus) dan dengan intensitas yang makin berat. Demam dan takikardia dapat saja muncul. Gejala khas yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah adanya nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen. Penting diingat bahwa pada 35% kasus kita tidak mencurigai adanya strangulasi, sehingga pada kasus obstruksi total pasien harus segera dilakukan operasi. Terdapat suatu pepatah yang mengatakan “Never let the sun rise or set on complete bowel obstruction”. Artinya jangan menunggu matahari terbit atau tenggelam (menunggu terlalu lama) ketika mendapati kasus obstruksi usus total.

           

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.     Pemeriksaan laboratorium

Pada tahap awal hasil laboratorium bisa saja normal. Lebih lanjut akan terjadi hemokonsentrasi dan leukosistosis. Elektrolit biasanya normal pada obstrusi usus halus bagian distal, namun hipokalemia dan hipokloremia dapat terjadi pada obstruksi usus yang lebih proksimal. Amilase serum dan angka leukosit akan meningat pada kasus strangulasi. Pada analisa gas darah didapati asidosis metabolik. Ureum dan creatinin akan meningkat yang mengindikasikan suatu hipovolemia dengan azotemia prerenal.

B.      Foto polos abdomen

Dilatasi usus halus disertai dengan air-fluid level, dapat negatif pada obstruksi usus bagian proksimal. Pada foto supine kita dapat memastikan obstruksi usus halus jika didapati gambaran dilatasi usus berada dibagian central foto, adanya plica sirkularis, tidak terdapat udara pada kolon, dan adanya multiple air fluid level pada foto upright/LLD. Adanya gambaran udara bebas pada foto upright menandakan suatu perforasi.

C.      USG abdomen

USG abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan obstruksi usus halus. USG dapat mendeteksi adannya air-fluid level, dilatasi usus proksimal sampai kolapsnya usus bagian distal. Pada beberapa penelitian, disebutkan bahwa USG lebih superior dibandingkan plain foto abdomen dalam mendeteksi obstruksi usus halus. Namun USG amatlah operator dependent, sehingga keahlian dan pengalaman amat menentukan dalam diagnostik.

MANAJEMEN

            Semua pasien dengan obstruksi usus total membutuhkan operasi emergensi. Pasien dengan obstruksi parsial dapat mendapat perawatan sementara berupa pipa nasogastric (NGT) dan rehidrasi cairan. Foto abdomen serial dapat dilakukan untuk membandingkan beratnya obstruksi.

1. Manajemen preoperasi

Pasien dipuasakan dan dilakukan pemasangan NGT, disertai dengan resusistasi cairan dan elektrolit. Defisit cairan dapat dikoreksi dengan NaCl fisiologis atau ringer laktat. Foley kateter dipasang untuk menilai kecukupan urin. Jika terjadi dehidrasi berat atau pada pasien dengan problem cardiovaskular, dilakukan pemasangan CVP. Jika urin pasca rehidrasi telah mencapai normal, maka segera lakukan pemberian KCl, karena rehidrasi dalam jumlah banyak dapat menyebabkan hipokalemia.

Jika keputusan operasi telah dibuat, maka pemberian analgetik berupa morfin atau petidin dapat dilakukan. Antibiotik spektrum luas juga harus diberikan.

2. Operasi

Indikasi operasi adalah pasien dengan ileus obstruksi usus total, atau obstruksi yang disertai adanya tanda-tanda strangulasi, atau pasien dengan obstruksi simple  yang tidak mengalami resolusi setelah 24-48 jam pemasangan NGT dan rehidrasi. Semua sepakat bahwa pasien ileus obstruksi yang disertai dengan gejala peritonitis harus dilakukan operasi emergensi. Waktu optimal untuk operasi adalah segera setelah resusistasi cairan dan elektrolit selesai dilakukan. Tipe insisi tergantung dari penyebab obstruksi atau adanya scar bekas operasi sebelumnya. Pada saat eksplorasi; cara mudah untuk menemukan area obstruksi adalah dengan mengidentifikasi usus yang kolaps dan ditelusuri ke arah proksimal sampai pada area obstruksi dan bagian proksimal yang mengalami distensi. Pada adhesi dilakukan adhesiolisis, pada usus yang ganggren dilakukan reseksi, tumor direseksi dan benda asing dikeluarkan.

Jika mengalami keraguan pada viabilitas usus, maka usus dapat dibungkus dengan kasa basah yang hangat dan ditunggu selama 2-3 menit. Kemudian dilakukan inspeksi ulang pada color (warna), contractility (gerakan peristaltik), capilarity (pulsasi dari arteri mesenterium).

Jika penyebab obstruksi hernia inguinal, maka insisi hernia standar dapat dilakukan. Adalah hal yang penting untuk menilai viabilitas usus pada hernia inguinal atau femoral. Artinya jika hernia mengalami reduksi spontan setelah dilakukan anastesi, maka laparotomi dengan insisi midline mutlak harus dikerjakan. Jika memungkinkan, reseksi dapat dilakukan pada insisi standar hernia.

Sejak berkembangnya operasi minimal invasif, ahli bedah dapat melakukan pendekatan laparoskopi pada pasien-pasien obstruksi usus halus. Band adhesive yang simple dapat direlease dengan teknik laparoskopi. Harus diperhatikan pada saat insersi trokar mengingat kondisi usus yang distensi.

Perlu diingat bahwa adhesi pada usus dapat dihindari dengan meminimalisir iskemik jaringan, trauma dan manipulasi pada usus. Beberapa agen sintetik telah diproduksi untuk mencegah terjadinya adhesi.

OBSTRUKSI KOLON

            Penyebab tersering obstruksi kolon adalah karsinoma, volvulus, divertikulitis dan penyakit inflamasi lainnya.

Gejala Klinis

            Nyeri kolik dapat dirasakan di regio suprapubik. Muntah merupakan gejala akhir dan biasanya bersifat feculent. Konstipasi dan obstipasi merupakan gejala yang muncul secara terus-menerus. Distensi abdomen dapat dominan, terutama pada kasus volvulus sigmoid. Suara peristaltik usus lebih cepat dan bernada tinggi.

            Pasien dengan kanker kolorektal, pasien terlebih dahulu akan mengeluhkan adanya change in bowel habits (perubahan pola buang air besar), dan BAB berdarah. Pasien dengan divertikulitis awalnya akan mengeluhkan diare dan konstipasi yang disertai dengan gejala-gejala proses inflamsi seperti; demam, takikardia, atau nyeri tekan abdomen. Volvulus sigmoid umumnya terjadi pada usia tua dan memiliki riwayat konstipasi kronis.

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi. Sigmoidoskopi dapat memastikan adanya keganasan pada rektum, sigmoid dan kolon descenden. Sementara kolonoskopi hanya terindikasi pada kasus-kasus tertentu. Pada kasus divertikulitis pemeriksaan endoskopi akan menimbulkan rasa nyeri dan tidak ditemukan adanya masa tumor.

Radiologis. Foto polos akan memberikan gambaran distensi kolon disertai dengan gambaran haustra. Pada volvulus sigmoid akan menampilkan gambaran dilatasi satu loop kolon dari arah pelvis yang menyerupai gambaran coffe bean shape. Umumnya barium enema tidak dianjurkan pada pasien dengan adanya nyeri tekan. Pada volvulus sigmoid foto barium akan memberikan gambaran bird’s beak (paruh burung).

MANAJEMEN ILEUS OBSTRUKSI KOLON

            Tujuan dari penatalaksanaan obstruksi kolon adalah dekompresi, membuang penyebab obstruksi, dan restorasi fungsi kolon. Pada kasus obstruksi akibat kanker kolorektal, maka penatalaksanaan didasarkan pada kondisi pasien, kondisi kolon, dan kondisi kelainan primer kolon.

Tiga jenis tindakan operasi yang dapat dilakukan pada pasien dengan obstruksi akibat kanker kolorektal adalah :

1. Cukup dilakukan ekompresi awal dengan ileostomi atau kolostomi sebelum dilakukan reseksi
2. Reseksi dengan end-kolostomi dan direncanakan anastomose pada operasi ke-dua
3. Reseksi primer dan langsung dilanjutkan dengan anastomose

Jenis operasi mana yang dipilih.? Secara umum, jenis operasi yang dipilih adalah operasi yang paling aman untuk pasien (safest surgery). Beberapa ahli melakukan reseksi primer dengan lavase kolon intraoperatif dilanjutkan dengan anastomose primer. Jika lesi obstruksi terletak lebih proksimal dari fleksura lienalis, maka extended right hemicolectomy dengan ileokolostomi menjadi pilihan.

            Pada kasus volvulus sigmoid, sigmoidoskopi dapat dilakukan jika tidak didapatkan tanda-tanda strangulasi. Dengan menggunakan fleksible sigmoidoskopi, dinilai jika didapati mukosa yang menghitam maka kontraindikasi untuk tindakan dekompresi. Jika dekompresi berhasil dilakukan, maka rencana selanjutnya adalah reseksi sigmoid elektif, setelah dilakukan bowel preparation. Namun jika dekompresi gagal atau ditemukan mukosa usus yang menghitam, atau telah terjadi strangulasi dan perforasi, maka laparotomi eksplorasi emergensi dilakukan untuk melakukan reseksi dan end-colostomi.