Neuroblastoma

Sumber : Principles of Pediatric Surgery, James A. O’Neill, Jr et al.

Neuroblastoma merupakan tumor embrional  yang berasal dari neural crest pada saraf simpatis, meliputi otak, leher (3%), mediastinum (20%), gangglion parasimpatis di paraaorta (24%), pelvis (3%) dan medula adrenalis (50%). Lebih dari 25% kasus terdiagnosa sebelum usia 1 tahun, 50% kasus sebelum 2 tahun dan 90% sebelum usia 8 tahun. Alkohol sebagai teratogen, pada wanita hamil yang mengkonsumsi alkohol dapat terjadi carcinoma adrenal. Metabolit tumor pada janin akan menimbulkan gejala hipertensi, berkeringat, nyeri kepala, dan palpitasi pada ibu.

Sel – sel neuroblastoma mensekresikan banyak produk, termasuk hormon vasoactive intestinal polypeptida (VIP) dan substansi vasoaktif lain  seperti katekolamin  homovanilic acis (HVA).

Manifestasi Klinik

             Gejala neuroblastoma sangat bervariasi berdasarkan lokasi tumor dan ada tidaknya metastasis tumor. Metastasis terjadi secara hematogen dan paling banyak terjadi pada tulang, hati dan kulit, jarang bermetastasis ke paru dan otak. Neuroblastoma muncul sebagai masa padat, keras, dan noduler. Tumor pada gangglion stellate dapat muncul sebagai Honer’s Syndrome (ptosis, miosis, anhidrosis dan heterochromia). Manifestasi sistemik, seperti anemia, gagal tumbuh, penurunan berat badan, dan malnutrisi akan terjadi pada stadium lanjut. Hipertensi umum terjadi, sebagai akibat pelepasan katekolamin dari tumor. Paraplegia atau sindrom cauda equina dapat terjadi sebagai akibat perluasan tumor pada foramen intervertebralis.

Diagnosis neuroblastoma ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan radiologis dan analisis kimia secara serial. Foto rontgen sederhana yang mencakup area leher, dada dan abdomen dapat menunjukkan adanya kalsifikasi pada tumor. USG sebagai modalitas awal untuk masa pada leher dan abdomen, yang akan menunjukkan massa solid yang berlobus. Pada tumor retroperitoneal, CT scan dengan kontras dapat membedakan Wilms’ tumor dengan neuroblastoma dan CT dapat menunjukkan adanya metastasis ke hati.  MRI merupakan teknik pencitraan yang paling berguna dalam mencari tahu adanya tumor extradural dan adanya keterlibatan sumsum tulang dan gangguan pembuluh darah besar. Scan tulang menggunakan isotop technetium-99m biasanya dapat mengetahui adanya metastasis pada korteks tulang dan isotop tersebut ditangkap oleh tumor primer. Iodin-123 berguna untuk identifikasi tumor primer dan metastasis. Aspirasi sumsum tulang dapat menunjukkan rosettes dari metastasis neuroblast. Immunositologi dari aspirasi sumsum tulang lebih sensitif untuk mendeteksi sel tumor dan juga dapat menginformasikan tentang prognosis. Selain itu, adanya peningkatan LDH pada pemeriksaan darah merupakan marker adanya perubahan cepat pada sel yang diproduksi oleh sel tumor.

Gambar 1. CT scan abdomen pasien dengan neuroblastoma kiri

Staging dan Penatalaksanaan

Staging tumor penting sebagai petunjuk terapi dan dalam penentuan prognosis.

Evans Staging System

Stage	Description
I	Tumor terbatas pada organ asalnya
II	Tumor meluas melebihi organ asalnya tapi tidak melewati midline; nodus limfatikus unilateral mungkin terlibat
III	Tumor meluas melewati midline; nodus limfatikus bilateral mungkin terlibat
IV	Metastasis jauh (tulang, organ lain, jaringan lunak, nodus limfatikus jauh)
IV-S	Dapat berupa stage I atau II; adanya penyakit pada liver, jaringan subkutan dan sumsum tulang, tapi tanpa bukti keterlibatan korteks tulang

Bila tidak ada metastasis dan tumor memungkinkan untuk direseksi, operasi diindikasikan dengan tujuan reseksi komplit.  Kemudian, tumor segera dikirim untuk pemeriksaan pathologi guna pemeriksaan DNA flow cytometry, N-myc oncogene, dan electromicroscopy. Pada pasien dengan metastasis dan tumor yang besar, serta pada pasien yang tumornya tidak memungkinkan direseksi tanpa mengangkat organ signifikan seperti ginjal, duodenum, atau pembuluh darah besar, diagnosis dapat dibuat secara klinis dengan munculnya tumor dan peningkatan katekolamin dalam urin. Pemeriksaan ini idealnya dilaksanakan dengan open biopsi dan membutuhkan minimal 1 gram tumor yang viable; atau sebagai alternatif, dengan biopsi perkutaneus menggunakan core needle atau biopsi sumsum tulang, terutama pada pasien dengan resiko operasi buruk. Bila tumor berespon baik, direncanakan second-look surgery (atau delayed primary surgery) setelah 3 bulan dengan tujuan komplit reseksi makroskopik.

Beberapa tahun belakangan, penggolongan resiko telah membantu dalam pedoman terapi. Untuk pasien resiko rendah tanpa gejala ancaman terhadap organ atau nyawa, terapi kuratif biasanya dengan operasi, dan kemoterapi, yang bukan tanpa resiko bagi infant muda, dilakukan hanya pada pasien dengan rekurensi atau progresif. Untuk pasien resiko menengah ditatalaksana dengan kemoterapi kombinasi. Agen yang teraman dan terefektif adalah siklofosfamid, doxorubicin, carboplatin dan etoposide; vincristin, cisplatin dan agen lainnya juga aktif. Untuk pasien resiko tinggi, prognosis yang buruk membutuhkan kombinasi dari berbagai agen kemoterapi, kemudian dilanjutkan operasi untuk mendapatkan remisi komplit (tidak terlihat secara makroskopis). Radioterapi lokal dapat digunakan kemudian jika ada ada tumor yang tidak dapat direseksi. Selain itu, radioterapi diberikan pada tumor primer karena tingginya angka rekurensi lokal.

Tumor dapat muncul dalam berbagai bentuk, dapat sebagai hepatomegali masif dengan distres pernapasan dan gejala neurologis akibat cord compression. Kemoterapi dosis rendah dengan atau tanpa radiasi dosis rendah biasanya efektif untuk menghentikan pertumbuhan tumor. Pada beberapa anak dapat timbul paraplegi, paresthesi, atau gangguan gaya berjalan dikarenakan kompresi tumor pada spinal cord. Hal ini sering terjadi pada tumor mediastinal posterior yang dapat menginfiltrasi ke dalam foramen nerve trunks. Dilakukan kemoterapi untuk mengecilkan tumor. Operasi reseksi dilakukan pada pasien yang menunjukkan kemunduran progresif neurologis setelah pemberian kemoterapi.

Prognosis

Dua kunci utama pada angka kelangsungan hidup neuroblastoma adalah umur pasien dan stadium penyakit saat didiagnosis. Infants mempunyai angka kelangsungan hidup yang lebih baik. Anak dengan tumor primer di leher atau pelvis mempunyai 100% survival rate, sementara itu yang dengan tumor mediastinum mempunyai 81% survival rate. Prognosis terburuk pada infants dan anak dengan tumor primer retroperitoeum (adrenal dan paraspinal). Jumlah yang tinggi dari LDH, NSE, dan Feritin menandakan adanya tumor yang besar dengan banyak perubahan pada sel yang dihubungkan dengan prognosis buruk. Namun marker tersebut saat ini kurang signifikan dibandingkan N-Myc oncogen.

Prognosis buruk terjadi pada pasien stage III atau IV, amplified N-myc, histologi yang buruk, umur lebih dari 1 tahun atau ada tumor di abdomen. Pasien resiko menengah mempunyai 3-year survival rate lebih dari 80% dengan kemoterapi intensif; pada pasien resiko rendah hingga lebih dari 90% (biasanya sembuh hanya dengan operasi). Selain itu, tumor primer retroperitoneal, peningkatan rasio HVA-MVA, peningkatan serum LDH dan feritin, Diploid DNA flow cytometry dan malnutrisi juga merupakan penanda prognosis buruk.