Tumor Wilms’ (Nefroblastoma)

Sumber : Principles of Pediatric Surgery, James A. O’Neill, Jr et al.

Tumor Wilms’ adalah tumor embrional yang berasal dari ginjal. Sekitar 10% dari keganasan pediatri adalah tumor Wilms’. Kebanyakan kasus tumor Wilms’ didiagnosis pada anak umur 1-4 tahun. Tumor Wilms’ dapat ditemukan pada anak lebih tua, dan kadang ditemukan pada remaja dan dewasa muda. Walaupun tumor Wilms’ terjadi secara sporadik, isolasi gen penyebab tumor Wilms’ telah dilaporkan. Gen pertama (WT1) telah  diisolasi untuk mengetahui asosiasi perkembangan abnormal (aniridia, malformasi genitourinarius, dan retardasi mental (sindroma WAGR) dan peningkatan risiko kejadian tumor Wilms’. Gen kedua yang berhubungan dengan tumor Wilms’ adalah WT2 yang ditemukan pada kromoson 11 pada band 15. Gen WT2 juga ditemukan pada sindrom Beckwith-Widemann (sindrom pertumbuhan berlebih termasuk viseromegali, makroglosia, dan hiperinsulinemik hipoglisemia).

Manifestasi Klinis

Umur rata-rata munculnya tumor Wilms’ adalah 3 tahun. Berbeda dengan Neuroblastoma, tumor Wilms’ secara relatif tidak umum dijumpai pada anak kurang dari 3 bulan, walaupun demikian, satu pertiga dari kasus tumor Wilms’ ditemukan pada anak umur 6-12 bulan. Tumor Wilms’ biasanya muncul sebagai massa abdomen yang besar, bulat, halus,dan tidak nyeri yang sering dideteksi orang tua saat memandikan anaknya atau pada pemeriksaan rutin di dokter. Hematuria masif ditemukan pada 10-15% kasus, yang disebabkan oleh kerusakan jaringan karena membesarnya ginjal yang disebabkan oleh tumor. Massa flank bilateral kadang teraba pada tumor Wilms’ bilateral. Anorekisa, demam, dan berat badan turun terjadi pada 10-15% kasus. Peningkatan tekanan darah terjadi pada 20% kasus yang berkaitan dengan hipertensi yang diinduksi renin-angiotensin akibat kompresi aparatus jukstaglomerular oleh tumor. Kadar renin serum dapat meningkat.

Gambar 1. Massa abdomen kiri pada tumor wilm's

Evaluasi Diagnostik

Foto polos abdomen sering menunjukkan massa dengan desakan visera dan kalsifikasi (<10%). Kalsifikasi biasanya ditemukan pada lokasi perifer tumor dan menunjukkan gambaran cangkang telur dibandingkan dengan bintik kalsifikasi pada bayi dengan neuroblastoma adrenal. Ultrasonografi abdomen biasanya menunjukkan ginjal sebagai lokasi tumor primer, menentukan apakah tumor solid atau kistik (tumor Wilms’ biasanya muncul sebagai tumor solid), dan mengindikasikan ekstensi intravaskular sampai ke vena renalis, vena cava inferior, terkadang atrium kanan. CT scan menunjukkan perluasan tumor pada ginjal, sering dengan parenkim normal di sekitar margin dengan distorsi instrinsik dan displacement medial. CT scan juga digunakan untuk mengidentifikasi adanya pembesaran nodus limfoid pararenal, paracaval, dan para aorta, menentukan kemungkinan adanya tumor Wilms’ pada ginjal kontralateral, serta menentukan apakah terdapat metastase pada hepar. Foto rontgen thoraks diambil untuk menentukan adanya metastasis pulmoner. Penelitian menunjukkan tiga tempat metastase yang umum terjadi, yaitu nodus limfe lokal dan regional, paru, dan hepar. CT  scan tidak dapat menentukan resektabilitas tumor, karena resektabilitas secara akurat dieksplorasi intraoperatif.

Gambar 2. CT scan abdomen pada tumor wilm's, tampak tumor pada ginjal kiri

Staging

Staging berdasarkan  North America with Wilms’ tumor pada protokol NWTSG adalah berdasarkan staging pembedahan dan evaluasi radiografi untuk metastasis. Staging pembedahan dievaluasi berdasarkan penetrasi kapsul ginjal, keterlibatan nodus limfe, margin mikroskopik positif untuk tumor residu, dan tumor renal bilateral. Klasifikasi histologis tumor Wilms’ lebih krusial untuk menentukan prognosis  dan terapi tumor daripada staging penyakit.

Stage	Penjabaran
I	Tumor unilateral berkapsul tanpa keterlibatan kapsul atau nodus lmif yang dapat direseksi komplit tanpa keluarnya tumor
II	Tumor unilateral dengan keterlibatan kapsul renal atau lemak hilus, perlengketan ke struktur lokal, termasuk vena renalis, tanpa keterlibatan nodus limfe yang dapat direseksi komplit tanpa jeluarnya tumor
III	Tumor unilateral dengan keterlibatan nodus limfe regional, ruptur tumor peroperatif, tumor keluar secara signifikan intraoperatif, reseksi inkomplit, atau biopsi tumor ...?
IV	Metastase ke paru, tulang, otak, dan heoar dan keterlibatan nodus limfe jauh
V	Tumor renal bilateral

Teknik Operasi

Manajemen operatif tumor Wilms’ terdiri dari persiapan operasi, reseksi radikal monitor anestesi umum. Prosedur dilaksanakan dengan insisi panjang secara transversal transabdominal dua jari di atas umbilikus atau insisi torakoabdominal. Insisi memanjang dari garis midaksilaris pada sisi ipsilateral sampai garis aksila anterior pada sisi kontralateral. Insisi harus cukup besar untuk mengevaluasi kedua ginjal dan untuk mengangkat lesi tanpa rmenyebabkan tumor ruptur. Insisi pada regio flank tidak adekuat untuk mencapai tujuan ini. Sangat penting untuk mencegah pecahnya tumor karena hal tersebut meningkatkan rekurensi terjadinya tumor abdomen. Jika tumor besar dan melibatkan sisi atas ginjal dan secara signifikan mengangkat diafragma, insisi torakoabdominal dapat membantu.

Ginjal berlawanan harus dievaluasi terlebih dahulu untuk melihat kemungkinan tumor. Pada anak dengan tumor Wilms’ pada sisi kanan, fleksura hepatika, perlengketan dengan kolon kanan dan mesenterium harus dilepaskan dengan hati-hati dari permukaan tumor dan dibuang dari medial. Tumor dibebaskan secara hati-hati dari duodenum dan hepar, untuk melihat paparan vena cava intrahepar.

Jika memungkinkan, hilum ginjal kanan dikerjakan terlebih dahulu. Arteri dan vena renalis diindentifikasi, vena dipalpasi secara hati-hati untuk melihat ekstensi trombus tumor ke intravaksular, jika bebas tumor, vena dan arteri masing-masing diligasi dan dipotong. Vena dan arteri renalis proksimal diligasi dengan benang. Ligasi dini membatasi hilangnya darah selama reseksi dan secara teoritis mengurangi risiko metastasis hemotogen dan limfogen selama prosedur. Ligasi dini tidak selalu memungkinkan untuk dilakukan, dan mobilisasi tumor dapat dibutuhkan pada beberapa kasus untuk mengidentifikasi pedikel vaskular tanpa merusak organ lain. Nodus limfe pada hilum ginjal dan paraaorta ipsilateral dieksisi untuk keperluan staging.

Pada anak dengan tumor pada sisi kiri, fleksura splenikus kolon dimobilisasi, dan kolon desenden serta mesenterium dipisahkan dari tumor. Limpa dan pankreas diangkat dan diretraksi ke depan dan ke atas untuk melihat seluruh ruang retroperitoneal dan diafragma. Diseksi medial dapat memperlihatkan aorta dan vena renalis kiri dapat terlihat melewati aorta sebelum masuk ginjal. Vena renalis dipalpasi dan dievaluasi untuk ekstensi tumor intravaskular. Arteri dan vena renalis secara hati-hati diligasi dua kali dan dipotong. Tumor dibebaskan dengan mendiseksi massa keluar dari aorta. Aarteri mesenterika superior diidentifikasi dan dipertahankan. Ureter kiri dipotong dekat buli, dan diseksi diselesaikan dengan mengangkat nodus limfe paraaorta kiri dengan spesimen untuk mengevaluasi keterlibatan tumor.

Manajemen tumor Wilms’ bilateral tergantung luasnya tumor pada kedua ginjal dengan tujuan untuk mempertahankan parenkim fungsional ginjal yang bebas tumor. Prosedur harus diawali dengan biopsi bilateral untuk menentukan histologi tumor kedua ginjal. Pasien diterapi dengan kemoterapi berdasarkan histologi dan staging, serta dikaji ulang berdasarkan CT scan dengan kontras untuk mengevaluasi respon tumor dan menentukan apakah operasi kedua bermanfaat. Jika tumor bilateral menetap, kemoterapi tambahan diberikan, dan eksplorasi operatif berikutnya ditunda. Operasi ketiga dapat dibutuhkan untuk  membuang sisa tumor dan mempertahankan jaringan ginjal. Pilihan yang tersedia pada pasien langka ini hanya nefrektomi. Perawatan selanjutnya pada pasien ini adalah dialisis peritoneal atau hemodialisis dan kemoterapi kira-kira setahun setelah percobaan transplantasi ginjal.

Tatalaksana dan prognosis

Setelah dilakukan eksisi, tatalaksana selanjutnya tergantung pada staging dan histologi tumor. Hal ini juga menentukan apakah pasien tersebut menerima radiasi lokal atau tidak. Respon tumor FH dalam terapi baik, dengan hasil dari studi keempat NWTSG yang paling baru (NWTS-4) melaporkan bahwa dalam 2 tahun ini, rata-rata angka bebas relaps, yaitu stage I FH 94,9%, stage 1/anaplasia 87,5%, stage II/FH 85,9%, stage III/FH 91,1%, stage IV/FH 80,6%, dan stage I hingga IV/CCSK 84,1% (gambar 20-3).

Terapi untuk tumor UH lebih diintensifkan karena respon yang buruk terhadap standar terapi. Pada protokol saat ini, anak-anak dengan tumor anaplastik mendapatkan terapi dengan siklofospamid dan etopuside dengan alternatifnya siklofospamid, vincristine, dan doxorubicin. Hasil dari NWTS-1 dan NWTS-4 menunjukkan bahwa anak-anak dengan anaplasia yang difus memiliki harapan hidup 4 tahun dengan stadium sebagai berikut: stage II 55%, stage III 45%, stage IV 47%. Hasil studi NWTSG bahwa doxorubicin meningkatkan angka harapan hidup 6 tahun, bebas kambuh 61,5%.

Sebuah terapi alternatif pada pasien stage III dan IV, yaitu dengan kemoterapi preoperatif yang biasa digunakan di Eropa yang mengacu pada peraturan yang berkembang pada Internal Society of Pediatric Oncology. Konsepnya adalah dengan membasmi tumor, reseksi lebih mudah dan lebih aman untuk menurunkan angka kejadian ruptur saat operasi. Masalah utamanya adalah dalam mengevaluasi terdapat adanya ambiguitas dalam staging tumor.

Peran radiasi pada pasien dengan tumor Wilms’ telah berubah. Dikarenakan terjadi peningkatan efek lambat berbahaya, sepeti kardiomiopati, fibrosis paru, dan neoplasma ganas, radiasi saat ini lebih selektif diterapkan. Pasien dengan stage III dengan tumor sisa yang besar atau kecil, tumor spill intrabdominal, dan tumor yang menyebar ke regio nodus limf menerima radiasi dosis 1080 cGy. Pasien dengan keterlibatan intraperitonial yang difus, ruptur intraperitoneal preoperatif, area untuk mengkompresi abdomen secara menyeluruh beserta pelvis diberikan dosis radiasi 1050cGy.  Stage IV  dengan keterlibatan intraperitoneal diberikan dosis 1200 cGy.

Manajemen dari tumor wilm’s bilateral harus berdasarkan dua tujuan, yaitu untuk mempertahankan reseksi tumor komplit dan kedua untuk menyelamatkan parenkirm ginjal dan mencegah gagal ginjal. Rekomendasi terapi saat ini termasuk inisial biopsi bialteral, kemoterapi, radiasi, dan penundaan reseksi tumor untuk mendapatkan resolusi maksimal.